分期輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術治療2?cm以上腎結(jié)石效果比較

李質(zhì)尚 劉富

對于直徑不超過2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術（FURS）可取得確切的效果，其優(yōu)勢是微創(chuàng)、安全性高、恢復快[1]。與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術（m-PCNL）相比，F(xiàn)URS術中無需變換體位，能夠縮短手術時間，避免腎實質(zhì)、鄰近結(jié)構(gòu)受損，安全性更為理想[2]。然而，對于直徑2 cm以上的腎結(jié)石，F(xiàn)URS治療效率受到明顯限制，故多數(shù)學者均建議行分期FURS[3]。但是否可代替m-PCNL成為首選治療方案，臨床未達成共識。因此，本研究將分期FURS與m-PCNL療效和并發(fā)癥等進行了前瞻性對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲取我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：明確單發(fā)腎結(jié)石診斷，結(jié)石直徑＞2 cm，符合碎石術治療適應證。排除標準：1）合并其他泌尿系結(jié)石或尿路感染、腎積膿、腎積水等其他泌尿系疾??；2）合并輸尿管狹窄、畸形或腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常；3）既往已接受腎結(jié)石外科治療。2014年8月至2017年10月152例患者簽署同意書參加此次研究。由不參與手術醫(yī)師使用隨機數(shù)字表分成FURS組、m-PCNL組各76例，F(xiàn)URS組年齡（53.17±8.25）歲，結(jié)石直徑（2.86±0.48）cm，結(jié)石CT值（981.35±176.24）HU，m-PCNL組年齡（52.96±8.34）歲，結(jié)石直徑（2.99±0.50）cm，結(jié)石CT值（1012.57±168.59）HU，兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分期FURS

患者取截石位，將Fr 8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡逆行置入術側(cè)輸尿管至腎盂輸尿管連接處，腎集合系統(tǒng)內(nèi)置入0.035英寸斑馬導絲。將手術床調(diào)整至15°頭低斜坡位，于X線監(jiān)視下將Fr 12/14輸尿管軟鏡通道鞘置入腎盂輸尿管連接部下1 cm，沿軟鏡鞘置入Olympus P5纖維輸尿管軟鏡[3]。明確鏡鞘位置滿意且未見輸尿管腎盂穿孔損傷后，進入腎盂，確認結(jié)石位置，連接Versa Pulse PowerSuite Holmium Laser鈥激光治療機（以色列Lumenis Limited公司），將輸尿管軟鏡退回腎盂輸尿管連接部，保持鏡體頭部處于直線狀態(tài)，置入200 μm光纖碎石，碎石功率10～30 W，碎石同時持續(xù)手工灌注生理鹽水清洗術野[4]。將結(jié)石粉碎為直徑1～2 mm的碎塊，較大結(jié)石碎片可使用1.9 Fr取石籃取出。單次治療目標為殘留結(jié)石體積為原結(jié)石體積的1/3～1/2，術后常規(guī)留置Fr 5雙J管，術后1～2 d未見并發(fā)癥即可出院，術后2周再次行FURS治療，方法與首次治療相同，明確治療效果滿意后拔除雙J管。

1.3 m-PCNL

麻醉、體位選擇及輸尿管硬鏡置入方法與FURS組相同。調(diào)整為俯臥位，于超聲引導下確認穿刺點，將18 G穿刺針置入目標腎盞，退出針芯，留置斑馬導絲；切開皮膚、皮下1 cm，退出針鞘，擴張至Fr 18，將工作鞘置入目標腎盞。置入Fr 8.5/11.5，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，較大碎石使用工作鞘沖出，或使用取石鉗夾出。輸尿管內(nèi)置入Fr 5雙J管，留置Fr 14腎造瘺管，退出工作鞘。術后復查，若殘留結(jié)石＞4mm，擇期行二期m-PCNL[5]。

1.4 評價指標

以術后1個月復查KUB未見結(jié)石殘留或殘余結(jié)石直徑＜4 mm為治療成功[6]；血紅蛋白下降水平以術前與術后1 d血紅蛋白檢測結(jié)果之差計算；記錄圍術期情況，統(tǒng)計總治療費用。

1.5 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術期情況

FURS組總手術時間、平均治療次數(shù)高于m-PCNL組，其術后下床活動時間短于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。URS組血紅蛋白下降水平低于m-PCNL組，其總治療費用高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較（x±s）

2.2 治療效果和并發(fā)癥

兩組治療成功率均為100.00%，但FURS組無結(jié)石殘留率為64.47%，低于m-PCNL組的94.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。FURS組術后發(fā)生發(fā)熱3例、輸尿管石街1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（4/76）；m-PCNL組術后發(fā)生發(fā)熱2例、肉眼血尿3例、需輸血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（6/76）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組治療成功率比較（n/%）

3 討論

我國是世界上三大結(jié)石高發(fā)國之一，泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，其中腎結(jié)石占40%～50%[7]。當較大的腎盞結(jié)石進入腎盂或輸尿管后，有可能自行排出，但更多的是滯留于腎盂或輸尿管中下段，并引發(fā)泌尿道堵塞甚至尿路梗阻。若無法及時解除梗阻，患者極易發(fā)生腎積水、腎實質(zhì)受損甚至腎功能不全[8]。若患者結(jié)石直徑超過0.6 cm或保守治療效果不佳，應考慮及時手術[9]。由于傳統(tǒng)開放性切開取石術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢等弊端，近年來已逐漸被微創(chuàng)手術所取代[10]。

m-PCNL是在超聲或X線引導下，通過建立經(jīng)皮腎造瘺通道，利用腎鏡聯(lián)合氣壓膽道碎石或鈥激光碎石的一種腎結(jié)石治療方法[11]。FURS可借助人體自然排尿通道，聯(lián)合鈥激光達到碎石目的，在孤立腎合并結(jié)石、馬蹄腎合并腎結(jié)石、肥胖合并腎結(jié)石等復雜性結(jié)石的治療中也得到了廣泛應用[12-13]。通常認為，直徑在2 cm及以上的腎結(jié)石應首選m-PCNL治療[14]。由于FURS對于較大直徑結(jié)石的單次清除率較低，而盲目延長手術時間可造成術后發(fā)熱、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生風險大幅上升[15]。因此，采取FURS需分期治療，并將每次碎石時間控制在60～90 min內(nèi)，以提高安全性。需要注意的是，分期FURS并非二期FURS，后者是對一期治療后殘留結(jié)石的補救治療，而前者是通過術前評估完成碎石預案設定，術中強調(diào)主動取石，以確保碎石效果[16]。在本次研究中，兩組患者治療成功率均達到100%，印證了FURS治療直徑2 cm以上腎結(jié)石的確切效果，但FURS組直徑＜4 mm殘余結(jié)石率達到35.53%，且有報道顯示，殘余結(jié)石直徑超過3 mm是腎結(jié)石復發(fā)的獨立危險因素[17]，因此，如何進一步降低FURS術后殘余結(jié)石直徑、結(jié)石殘余率，是亟待解決的一大挑戰(zhàn)。

FURS治療時間長、需二次麻醉，在總手術時間、平均治療次數(shù)、治療費用的對比中，F(xiàn)URS均處于劣勢，雖然m-PCNL治療周期短，但患者血紅蛋白下降幅度大、術后恢復較慢，這也在一定程度上增加了出血、感染等并發(fā)癥的潛在風險[18]。

總體而言，分期FURS與m-PCNL治療直徑2 cm以上腎結(jié)石的效果與安全性均值得肯定，前者擁有組織損傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，而m-PCNL在徹底清除結(jié)石、節(jié)省治療費用方面優(yōu)勢更為明顯。