大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)策略

張路 廖華

聽神經(jīng)瘤屬良性腫瘤，起源于第八對顱神經(jīng)前庭神經(jīng)鞘，對于腫瘤直徑低于30 mm者，行保守隨訪或立體定向放射一般可達(dá)到腫瘤控制目的，但腫瘤直徑超過30 mm則需盡早開展手術(shù)治療[1]。經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展，大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)方法與手術(shù)技巧明顯提高，但患者面神經(jīng)解剖保留率仍不夠理想，且術(shù)后易發(fā)生面神經(jīng)麻痹和聽力喪失[2]。因此，近年來臨床愈發(fā)重視大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)。我院將神經(jīng)電生理監(jiān)測用于大型聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，將2013年9月至2017年5月期間行顯微手術(shù)的71例大型聽神經(jīng)瘤患者納入此次研究?；颊吣[瘤直徑≥30 mm，均于我院接受經(jīng)迷路入路顯微手術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷[3]；排除聽神經(jīng)瘤二次復(fù)發(fā)者、聽神經(jīng)雙側(cè)病變者以及合并其他原因引發(fā)的面神經(jīng)麻痹者。71例患者中，男29例，女42例，年齡27～69歲，平均（46.57±8.72）歲，病程3個月～8年，平均（4.11±0.85）年，病變側(cè)別：左側(cè)38例，右側(cè)33例；臨床癥狀：耳鳴、進(jìn)行性聽力減退59例，頭暈、頭痛52例，面部麻木或疼痛19例，聽力喪失54例，步態(tài)不穩(wěn)、患側(cè)肢體共濟失調(diào)14例，肢體肌力減退10例，后組顱神經(jīng)癥狀9例。

1.2 手術(shù)方法

患者均于全麻下接受迷路入路顯微手術(shù)，術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測：使用Caldwell神經(jīng)電生理監(jiān)測儀（美國凱威），將雙形針電極分別置于腫瘤同側(cè)眉間、上唇及下唇，將參考電極置于胸骨上窩，觀察眼輪匝肌、口輪匝肌，由術(shù)者操作刺激探頭，電壓100～350 μV，電流0.05～10.00 mA，刺激頻率3.0 Hz，方波波寬200 μS。根據(jù)不同電流誘發(fā)面肌抽動的監(jiān)測音響度判斷面神經(jīng)位置，根據(jù)顯示屏中面肌反應(yīng)的動作電位觀察波幅變化及刺激閾值，按照評估結(jié)果判斷面神經(jīng)功能，包括高敏感、正常、低敏感、無反應(yīng)共4個等級[4]?；颊哐雠P位，頭偏向?qū)?cè)，耳后C型切口，切除乳突，暴露乙狀竇，顱后窩硬腦膜及面神經(jīng)，迷路壁。依次鉆出外半規(guī)管、后半規(guī)管、上半規(guī)管。打開前庭，暴露內(nèi)聽道，暴露并打開硬腦膜，到達(dá)橋小腦角。緩慢、完整剝離腫瘤，注意保護(hù)聽、面神經(jīng)[5]。取自體脂肪填塞，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

面神經(jīng)解剖保留標(biāo)準(zhǔn)[6]為面神經(jīng)及其分支形態(tài)學(xué)未受損。面神經(jīng)功能評價參照House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)[7]為Ⅰ級：正常；Ⅱ級（輕度面癱）：仔細(xì)觀察可見輕微面肌無力、聯(lián)帶運動；Ⅲ級（中度面癱）：面肌無力，安靜時顏面對稱，可見明顯聯(lián)帶運動；Ⅳ級（中-重度面癱）：明顯面肌無力和面部不對稱；Ⅴ級（重度面癱）：面肌不對稱，幾乎無法看到患側(cè)面部運動；Ⅵ級：完全癱瘓。統(tǒng)計術(shù)中面神經(jīng)解剖保留率以及以及術(shù)后2周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月面神經(jīng)功能變化。分析患者腫瘤切除情況（全切除、次全切除、部分切除）與術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料及等級資料（面神經(jīng)功能分級）均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

71例患者中，64例腫瘤全切除，全切除率為90.14%，其余4例為次全切除、3例部分切除；面神經(jīng)解剖保留率為95.77%（68/71）。術(shù)后39例患者發(fā)生短期面癱，2例發(fā)生腦脊液耳漏。術(shù)后隨訪最短8個月，最長2年，均未見復(fù)發(fā)。

術(shù)后2周至術(shù)后6個月，患者面神經(jīng)功能均持續(xù)改善，術(shù)后6個月患者面神經(jīng)功能良好率（Ⅰ級＋Ⅱ級）為94.37%，高于術(shù)后2周、術(shù)后3個月的71.83%、76.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)后面神經(jīng)功能變化（n=71，n/%）

3 討論

聽神經(jīng)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%～95%，患者往往病程較長，常伴有耳鳴、感音神經(jīng)性聾、平衡障礙三聯(lián)征[8]。大型聽神經(jīng)瘤是指直徑超過30 mm的腫瘤，該類患者常伴有腦積水，且合并視乳頭水腫、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)高壓征，手術(shù)切除病灶是改善患者預(yù)后的重要手段[9]。

由于腫瘤體積較大，加之面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)在橋腦小腦角區(qū)的解剖位置較為鄰近，均導(dǎo)致面神經(jīng)受壓嚴(yán)重、形態(tài)變化明顯，且術(shù)中面神經(jīng)走行辨認(rèn)困難，常因操作不當(dāng)造成中樞性面神經(jīng)損傷[10]。因此，如何在保證腫瘤全切的前提下，盡可能保留面功能、恢復(fù)殘存聽力，是目前臨床關(guān)注的重點所在。

術(shù)中電生理監(jiān)測可用來檢查神經(jīng)的完整性和通暢性，面神經(jīng)近端刺激閾值及面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端刺激時動作電位的幅度比值可以幫助判斷面神經(jīng)功能預(yù)后。本組病例采用持續(xù)神經(jīng)電生理監(jiān)測進(jìn)行術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)，結(jié)果顯示，患者腫瘤全切除率為90.14%，與過往報道具有一致性[11]，說明術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測不會對腫瘤全切除率造成不良影響。同時，患者面神經(jīng)解剖保留率達(dá)到95.77%，明顯高于60%～70%的臨床平均水平，顯現(xiàn)出神經(jīng)電生理監(jiān)測在保護(hù)術(shù)中面神經(jīng)功能中的積極作用，通過適時、恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)電位監(jiān)測與記錄，術(shù)中可及時監(jiān)測到神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的功能變化，從而了解手術(shù)操作對神經(jīng)功能的影響，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)步驟的調(diào)整。牽拉、擠壓及電凝產(chǎn)生的熱量被認(rèn)為是造成術(shù)中神經(jīng)損傷的主要原因，而術(shù)中持續(xù)監(jiān)測一方面可指導(dǎo)神經(jīng)損傷的保護(hù)，另一方面可為面神經(jīng)與腫瘤組織的辨別提供客觀參考，有助于術(shù)后面神經(jīng)功能的改善[12-13]。本研究患者術(shù)后2周面神經(jīng)功能良好率為71.83%，且術(shù)后6個月升至94.37%，進(jìn)一步印證了上述結(jié)論。

除重視神經(jīng)電生理監(jiān)測外，手術(shù)入路的選擇對于保證手術(shù)效果與安全性也至關(guān)重要[14-15]。經(jīng)迷路入路適用于聽力受損的腫瘤患者，具有面神經(jīng)安全暴露和顱后窩視野良好的優(yōu)勢[16]。大型聽神經(jīng)瘤多位于面神經(jīng)后方或后上方[17]，腫瘤與面神經(jīng)分離時，應(yīng)牽拉腫瘤而非面神經(jīng)，并在腫瘤分塊切除后沿腫瘤與正常組織間蛛網(wǎng)膜間隙銳性分離面神經(jīng)與腫瘤、血管，嚴(yán)格遵循“先瘤內(nèi)后瘤外”原則[18]，盡可能保留面神經(jīng)血供，從而確保手術(shù)效果與安全性。

綜上所述，在正確選擇手術(shù)入路、手術(shù)操作精確仔細(xì)的同時，強調(diào)術(shù)中電生理監(jiān)測的應(yīng)用，對于提高面神經(jīng)解剖保留率有著重要意義，并可幫助判斷面神經(jīng)功能預(yù)后。