小兒急腹癥的超聲診斷與鑒別診斷

張亞蘭 李秀春 劉昌榮

小兒急腹癥進展迅速、變化多樣[1]。然而，由于患兒年齡較小，無法準確表達自身腹痛部位、疼痛性質(zhì)，加之難以配合相關(guān)檢查，均造成臨床診斷困難甚至最佳診療時機貽誤[2]。小兒腹壁較薄、脂肪組織較少、超聲衰減少的特點，均有利于超聲做出判斷[3]。在此，總結(jié)近年臨床工作中小兒急腹癥的超聲診斷要點，分析不同類型急腹癥的診斷準確率。

1 檢查方法

使用Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），囑患兒取仰臥位，哭鬧不合作者可適當使用鎮(zhèn)靜劑，自左向右、由上至下對腹部、腸管、臟器等疼痛部位實施多切面連續(xù)掃查[4]；腹盆腔掃查時探頭頻率為3.5～5.5 MHz，病變區(qū)或疼痛區(qū)掃查時探頭頻率為7.5～10.0 MHz；獲取二維圖像后，切換彩色多普勒模式，測量并記錄其血流動力學參數(shù)。

2 對象

2015年4月至2017年9月我院收治腹痛待查患兒中183例明確急腹癥診斷，急性闌尾炎64例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎53例，急性腸梗阻34例，急性腸套疊25例，原發(fā)性腹膜炎7例。183例患兒中男106例，女77例，年齡3個月～14歲，平均（7.05±1.88）歲，腹痛病程2 h～48 h，平均（8.25±2.14）h。

3 結(jié)果

根據(jù)臨床確診結(jié)果計算超聲對小兒急腹癥的診斷符合率，超聲對小兒急腹癥的總體診斷符合率為93.99%（172/183），表1結(jié)果可見對急性腸套疊、原發(fā)性腹膜炎的診斷符合率均達100.00%，但對急性闌尾炎的診斷符合率較低，為90.63%。

表1 超聲對小兒急腹癥的診斷符合率（n）

超聲對單純性、化膿性急性闌尾炎的診斷符合率高于周圍膿腫型、壞疽性急性闌尾炎，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲對右側(cè)腹腔和臍周急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷符合率為97.50%、84.62%，對小腸和結(jié)腸急性腸梗阻的診斷符合率為95.65%、90.91%，不同部位超聲診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 超聲對不同類型急性闌尾炎的診斷符合率（n）

4 討論

成人急腹癥以闌尾炎、胃穿孔、膽囊炎、胰腺炎、腎結(jié)石、宮外孕較為常見，但除闌尾炎外，其他類型急腹癥均罕見于小兒群體[5]，同時，小兒急腹癥發(fā)病機制復雜、病情變化多樣、病史采集困難，均導致臨床診斷難度進一步上升，因此，尋求科學、有效的診斷策略，對于提高小兒急腹癥診斷準確率有著重要意義[6]。

彩色多普勒超聲擁有無創(chuàng)、無痛、無放射性、操作方便、費用低廉等多種優(yōu)勢，且可進行重復檢查。本研究回顧性分析數(shù)據(jù)顯現(xiàn)出超聲診斷小兒急腹癥較高價值，分類具體分析可以發(fā)現(xiàn)，超聲對小兒急性闌尾炎的診斷符合率偏低，其原因考慮與小兒解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育特點有關(guān)：小兒闌尾尚未形成管狀結(jié)構(gòu)，且闌尾位置變異明顯，多存在于盲腸后位，檢查中周圍腸道氣體對探查時形成的干擾，常導致回盲區(qū)異常回聲不明顯，故易漏診、誤診[7-8]。因此，除注重橫切面同心圓形狀、回盲區(qū)不規(guī)則混合型回聲等急性闌尾炎典型超聲圖像特征外[9]，還應(yīng)注重對其他間接征象的觀察：1）病情嚴重者，體內(nèi)多可見氣體多層反射回聲；2）右髂窩或腸間可見積液形成；3）右下腹組織結(jié)構(gòu)紊亂且腸壁增厚，但腸壁增厚需與過敏性紫癜相鑒別[9]；4）正常腹膜線呈線狀且可見強回聲，但急性闌尾炎患兒右下腹腹膜線常見增厚、粗糙[10]。通過對不同類型急性闌尾炎診斷符合率的對比，可以發(fā)現(xiàn)，超聲對周圍膿腫、壞疽性急性闌尾炎的診斷符合率偏低，而上述類型急性闌尾炎往往伴隨著局部嚴重感染，可能對圖像質(zhì)量及回聲特點造成干擾，是導致誤診的主要原因[11]。

腸系膜淋巴結(jié)炎是指發(fā)生于回腸、結(jié)腸區(qū)域腸系膜淋巴結(jié)的炎癥，多由上呼吸道感染病毒經(jīng)血液循環(huán)到達該區(qū)域淋巴結(jié)所致[12]。本研究結(jié)果示，超聲對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷符合率為94.34%，其診斷價值值得肯定，同時，患兒病變部位以右側(cè)腹腔為主，其原因一方面與遠端回腸腸系膜豐富的淋巴結(jié)引流有關(guān)，另一方面，胃腸道感染以及回盲瓣的關(guān)閉作用也可導致細菌或病毒代謝產(chǎn)物滯留、吸收，并引發(fā)局部炎癥反應(yīng)[13-14]。該類急腹癥的超聲圖像常可見中下腹部串狀類圓形淋巴結(jié)聲像，邊界清、內(nèi)部回聲反射均勻，腫大的淋巴結(jié)長徑與短徑之比不足2：1即可明確診斷[15]，治療后復查超聲可見淋巴結(jié)縮小或消失。根據(jù)本組患兒數(shù)據(jù)，超聲對不同類型急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷符合率無明顯差異，說明根據(jù)腸管橫切面及淋巴結(jié)回聲的仔細判斷，能夠為兩種腸系膜淋巴結(jié)炎的鑒別診斷提供可靠參考。

小兒急性腸梗阻的超聲特征包括腸管明顯擴張、腸腔積液、小腸擴張直徑超過30 mm、結(jié)腸擴張直徑超過70 mm等，本組患兒小腸梗阻、結(jié)腸梗阻診斷符合率對比亦未見明顯差異。而在臨床實踐中，應(yīng)注重腸腔積液性質(zhì)的鑒別，梗阻性腸腔積液一般可見明顯管腔擴張、黏膜特性不清或消失，以及呼吸引發(fā)的腸內(nèi)容物前后移動，而非梗阻性腸腔積液探頭加壓時可見管腔萎陷[16]，是兩種腸腔積液鑒別的重要依據(jù)。

急性腸套疊好發(fā)于2歲以內(nèi)肥胖兒童，其聲像特征以腸套入短軸切面低回聲同心圓征或靶環(huán)征為主，同時長軸切面亦可見呈多層蔥皮樣改變的套筒征，其特異性超聲表現(xiàn)，可確保較高的診斷符合率[17]。近年來有學者嘗試行超聲監(jiān)視下水灌腸復位，可同時完成急性腸套疊的診斷與治療，值得借鑒[18]。

原發(fā)性腹膜炎是較為少見的小兒急腹癥類型，多由血行性感染引發(fā)的腹膜急性化膿性炎癥反應(yīng)有關(guān)，超聲可見腹腔鏡內(nèi)游離積液，同時行超聲引導下穿刺抽液能夠為感染原因、感染類型的判斷提供更為全面的參考。

綜上所述，彩色多普勒超聲可清晰顯示患兒腹腔鏡內(nèi)病灶特點，且操作方便、無創(chuàng)傷及放射性，在超聲聲像圖的基礎(chǔ)上結(jié)合病變部位、性質(zhì)、病因予以綜合判斷，能夠為臨床診療工作提供準確、可靠的參考。