碳青霉烯類雙聯(lián)治療銅綠假單胞菌肺炎的臨床研究

郭魁

菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東菏澤 274000

銅綠假單細(xì)胞菌亦稱為“綠膿桿菌”，屬于假單胞菌，該病菌致病力低，耐藥性極強(qiáng)，在自然界、人體皮膚、呼吸道及腸道中分布極為廣泛，該病菌感染后易引發(fā)化膿性病變，是臨床極為常見的條件致病菌[1]。該病菌易侵襲呼吸道，尤其是合并基礎(chǔ)病癥、免疫狀態(tài)極差的患者，進(jìn)一步引起銅綠假單胞菌肺炎，在院內(nèi)感染中占50%～70%，在醫(yī)院獲得性肺炎中占10%～35%，且發(fā)病率、病死率逐年呈遞增趨勢(shì)[2]。目前，臨床治療重癥細(xì)菌感染性疾病以抗生素為主，其中碳青霉烯類抗生素應(yīng)用較多，該類抗生素具有廣譜抗菌功效且活性極強(qiáng)，毒副反應(yīng)少[3]。但是，隨著抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，銅綠假單胞菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，故而降低了臨床療效。為進(jìn)一步強(qiáng)化臨床療效，該院針對(duì)2015年12月—2017年12月收治的128例銅綠假單胞菌肺炎患者部分給予碳青霉烯類雙聯(lián)進(jìn)行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院診治的128例銅綠假單胞菌肺炎患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征典型，經(jīng)胸部X線片、肺部CT檢查確診患有肺炎，至少2次痰培養(yǎng)檢測(cè)顯示銅綠假單胞菌陽性，半定量均超過(+++)，并符合《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》[4]中有關(guān)銅綠假單胞菌肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏、其他病菌所致肺炎、血液疾病、凝血障礙、自身免疫性疾病、合并重癥器質(zhì)性疾病等患者。按不同治療方案分2組，觀察組64例，男女比例 29∶35，年齡 24～76 歲，平均(51.21±10.23)歲，病程 2～6 個(gè)月，平均(3.01±1.21)個(gè)月；對(duì)照組 64例，男女比例31∶33，年齡25～72歲，平均 (50.06±10.18)歲，病程 3～9 個(gè)月，平均(3.24±1.04)個(gè)月。 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，該研究已呈報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案，且研究取得院內(nèi)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

對(duì)照組給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597，1.5 g/瓶）治療：頭孢哌酮鈉 2 g+0.9%Na-CL 100 mL，靜滴，3次/d，連治2周。觀察組給予碳青霉烯類雙聯(lián)法治療：亞胺培南-西司他丁鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130123，500 mg∶500 mg）1 g+0.9%NaCI 100 mL，靜滴，3次/d；美羅培南（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20103094，0.25g）0.5 g+0.9%NaCL100 mL，靜滴，3次/d，連治2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效 參照療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。①治愈：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀均消退，未檢出病原菌，胸X線檢查顯示病灶吸收；②顯效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀顯著緩解，病原菌轉(zhuǎn)陰，病原菌消退超過2種；③有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀輕微好轉(zhuǎn)，病原菌轉(zhuǎn)陰，病原菌消退超1種；④無效：上述癥狀無變化或加重；總有效率=(治愈+顯效)/總數(shù)×100%[5]。 （2）銅綠假單胞菌陽性率。（3）血清指標(biāo)。取治療前后空腹靜脈血3 mL，裝至抗凝管，靜置 15 min，3 000 r/min，離心10 min，取上清液存于-20℃冰箱內(nèi)，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，酶聯(lián)免疫法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。 （4）肺功能指標(biāo)。 采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定肺功能，包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(FVC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)治療，觀察組總有效率90.63%比對(duì)照組71.88%高(χ2=7.384 6，P＜0.05)。

2.2 銅綠假單胞菌陽性率

經(jīng)治療后，觀察組銅綠假單胞菌陽性率9.38%(6/64)，明顯比對(duì)照組 37.50%(24/64)少(χ2=14.106 1，P＜0.05)。

2.3 血清指標(biāo)

與治療前比，兩組治療后各項(xiàng)血清指標(biāo)含量均有所降低(P＜0.05)，觀察組治療后各項(xiàng)血清指標(biāo)含量均比對(duì)照組低(P＜0.05)，見表 1。

表1 血清指標(biāo)比較(±s)

表1 血清指標(biāo)比較(±s)

注：組內(nèi)對(duì)比，aP＜0.05；組間對(duì)比，bP＜0.05。

組別 時(shí)間 WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(g/L)觀察組(n=64)對(duì)照組(n=64)治療前治療后t值aP值t值bP值治療前治療后t值aP值15.38±1.74(6.23±0.80)ab 38.222 6＜0.05 9.984 1＜0.05 15.04±1.63(7.78±0.95)a 30.784 9＜0.05 54.49±6.33(3.90±0.45)ab 63.775 9＜0.05 30.424 6＜0.05 54.43±6.39(9.06±1.28)a 55.694 9＜0.05 5.34±0.83(0.25±0.07)ab 48.886 7＜0.05＜0.05 38.655 0＜0.05 5.40±0.81(0.88±0.11)a 11.235 9＜0.05

2.4 肺功能指標(biāo)

與治療前，兩組治療后肺功能指標(biāo)值均有所提升(P＜0.05)，觀察組治療后肺功能指標(biāo)值均比對(duì)照組高(P＜0.05)，見表 2。

表2 肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：組內(nèi)對(duì)比，aP＜0.05；組間對(duì)比，bP＜0.05。

組別 時(shí)間 FEV1(L) FVC(%) FEV1/FVC(%)觀察組(n=64)對(duì)照組(n=64)治療前治療后t值aP值t值bP值治療前治療后t值aP值1.54±0.27(1.75±0.22)ab 4.823 7＜0.05 3.004 5＜0.05 1.59±0.12(1.65±0.15)a 2.498 8＜0.05 35.34±1.91(39.63±3.53)ab 3.585 3＜0.05 6.325 7＜0.05 35.56±1.61(36.65±1.32)a 4.188 4＜0.05 52.59±8.13(59.69±7.52)ab 5.128 8＜0.05 3.892 9＜0.05 53.23±3.58(55.67±3.42)a 3.977 3＜0.05

3 討論

銅綠假單胞菌的感染途徑可分為兩類，一類是寄植于口咽部經(jīng)下呼吸道感染；另一類是經(jīng)醫(yī)院器械、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院環(huán)境交叉感染；患者在感染銅綠假單胞菌后，機(jī)體防御功能進(jìn)一步受到嚴(yán)重?fù)p害。碳青霉烯類抗生素是利用細(xì)菌胞漿膜青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）為靶點(diǎn)，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，可使細(xì)菌迅速腫脹、溶解，以此發(fā)揮抗菌功效，被廣泛用于銅綠假單胞菌感染疾病治療中。但是，以往使用單一的碳青霉烯類抗生素治療銅綠假單胞菌易形成耐藥，療效降低，故臨床應(yīng)用受限。該研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率90.63%比對(duì)照組71.88%高，且觀察組治療后銅綠假單胞菌陽性率9.38%比對(duì)照組37.50%少；這與裘琳琳等[6]研究結(jié)果相似，試驗(yàn)組總有效率87.80%，明顯高于對(duì)照組68.29%，且細(xì)菌清除率85.37%比對(duì)照組63.41%高；提示碳青霉烯類雙聯(lián)用于銅綠假單胞菌肺炎中的治療效果顯著，能提升病菌轉(zhuǎn)陰率，加快肺炎癥狀緩解，促進(jìn)病灶吸收，提升療效。原因分析：在碳青霉烯類雙聯(lián)用藥中，亞胺培南-西司他丁鈉是新一代β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，該藥物分子結(jié)構(gòu)小，易于滲透至菌體細(xì)胞中，能密切結(jié)合細(xì)菌胞膜上特殊蛋白PBP2，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的黏肽交聯(lián)產(chǎn)生抑制作用，以此阻止細(xì)菌合成細(xì)胞壁，顯示其抗菌活性；而西司他丁鈉屬于脫氫肽酶抑制劑，能夠阻止細(xì)菌產(chǎn)生脫氫肽酶，保護(hù)亞胺培南以防止其在體內(nèi)被水解，維持其在體內(nèi)的穩(wěn)定性，確保其藥效的發(fā)揮，并能減少腎毒性[7-9]。美羅培南是人工合成的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，是一種細(xì)菌繁殖期殺菌劑，通過結(jié)合細(xì)胞壁內(nèi)膜層的青霉素結(jié)合蛋白PBP后，能阻止合成細(xì)胞壁，從而達(dá)到抗菌目的，并能抑制革蘭陰或陽性需氧菌/厭氧菌，抗菌活性極強(qiáng)，被廣泛用于單一或多種敏感美羅培南細(xì)菌感染疾??；由于美羅培南的C1位存在甲基，該結(jié)構(gòu)能提升脫氫肽酶的穩(wěn)固程度，無需結(jié)合酶抑制劑，能減輕神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等不良反應(yīng)；美羅培南呈線性藥代動(dòng)力學(xué)曲線，血漿蛋白結(jié)合率僅為2%，易滲透至各種組織、體液內(nèi)，以發(fā)揮藥效[8]。因此，亞胺培南-西司他丁鈉、美羅培南聯(lián)合用藥能有效加強(qiáng)抗菌功效，消除銅綠假單胞菌，從而治愈肺炎。血液中白細(xì)胞也通常被稱為免疫細(xì)胞，在細(xì)菌性感染中數(shù)量增多，經(jīng)抗感染處理后，能有效減少血液內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量；CRP被認(rèn)為是細(xì)菌性感染急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下含量極少，在急性感染或創(chuàng)傷時(shí)血漿濃度急劇升高，具有激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用；PCT作為一種炎癥細(xì)胞因子，當(dāng)真菌、細(xì)菌入侵機(jī)體時(shí)，其血液內(nèi)濃度明顯升高，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。從該研究結(jié)果來看，觀察組治療后WBC、CRP、PCT含量均比對(duì)照組少，提示碳青霉烯類雙聯(lián)能明顯減輕炎癥反應(yīng)，緩解病情，療效可觀；而肺功能顯示FEV1、FVC、FEV1/FVC均比對(duì)照組高，證實(shí)銅綠假單胞菌肺炎采取碳青霉烯類雙聯(lián)治療能改善肺部功能，患者癥狀緩解明顯，依從性好，可行性高。

綜上所述，按抗生素聯(lián)合用藥原則，一般同類藥物不主張聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)頑固性細(xì)菌感染，超常規(guī)用藥常常取得更好效果。銅綠假單胞菌肺炎應(yīng)用碳青霉烯類雙聯(lián)治療的效果顯著，能有效清除病菌，減輕炎癥，改善肺部功能，提升臨床療效，有參考價(jià)值。