超高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的探討

楊志偉，張旭永

內(nèi)蒙古鄂爾多斯眼科醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

白內(nèi)障手術(shù)是當(dāng)今世界廣泛開展的眼科手術(shù)。近15年來(lái)，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)成為最主要術(shù)式[1]。然而超高度近視眼白內(nèi)障由于眼軸長(zhǎng)，眼球大，前房深等原因，行超聲乳化手術(shù)較常規(guī)白內(nèi)障有一定的挑戰(zhàn)性，其術(shù)后視力很難預(yù)測(cè)，主要取決于眼底情況[2]。該文選取2011年1月—2014年4月實(shí)施的150例（183只眼）相關(guān)手術(shù)，對(duì)其手術(shù)資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了實(shí)施超聲乳化摘除晶狀體聯(lián)合折疊式人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)治療超高度近視白內(nèi)障150例（183只眼）。其中男性43例（48只眼），女性107例（135只眼）；右眼81只，左眼102只?；颊吣挲g43～86歲，平均62歲。高血壓66例，糖尿病18例，腦梗塞11例。術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力：光感～0.02者98只眼（53.6%），0.03～0.1 者 78 只眼（42.6%），0.12～0.3 者7 只眼（3.8%），眼軸 28～30 mm 者 103 只眼(56.3%),≥31 mm者80只眼（43.7%）。等效球鏡-12.00～-15.00D者 45只眼 （24.6%），-16.00～-20.00D者 56只眼(30.6%),-21.00D以上者18只眼（9.8%），測(cè)不到屈光度者64只眼（35%）。參照Emery及Little晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，II級(jí)核69只眼 （37.7%），III級(jí)核85只眼（46.5%），IV 級(jí)核 26只眼（14.2%），V 級(jí)核 3只眼（1.6%）。眼壓檢查均在正常范圍之內(nèi)。散瞳后盡可能行全視網(wǎng)膜鏡和三面鏡檢查排除周邊視網(wǎng)膜增生性病變，視網(wǎng)膜裂孔變性或脫離等情況。根據(jù)SRK-I公式計(jì)算出人工晶體度數(shù)[3-4]。該研究患者及其家屬簽署知情書，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 人工晶體

人工晶體均使用美國(guó)優(yōu)視折疊式單焦點(diǎn)，16例（20只眼） 使用US868UV，134例 （163只眼） 使用US860UV。A常數(shù)均為117.5，光學(xué)直徑6 mm，總直徑12.5 mm。植入人工晶體時(shí)預(yù)留-1.00～-2.00D。使用博士倫Stellaris超乳機(jī)。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前1 h用復(fù)方托品酰胺眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11022347，5 mL，視患者情況滴眼）充分散瞳，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單。愛爾凱因眼液 （鹽酸丙美卡因滴眼液，注冊(cè)證號(hào)H20090082，15 mL，視患者情況滴眼）滴3次表面麻醉，妥布霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053591，5 mL，視患者情況滴眼）稀釋液沖洗結(jié)膜囊，根據(jù)眼別選擇切口類型，右眼顳上方透明角膜切口，左眼鼻上方角鞏膜緣切口。切口寬度均為3.0 mm。撕囊口直徑約為6～8 mm，充分水分離，術(shù)中根據(jù)前房深度適當(dāng)調(diào)整流量及灌注瓶高度，采用攔截劈核技術(shù)，將超聲乳化針頭深埋至晶狀體核的中心使其固定，然后利用輔助鉤與超聲乳化針頭之間相對(duì)的剪切力將核劈成多個(gè)小塊乳化吸出。超聲乳化針頭盡可能保持在虹膜平面瞳孔區(qū)中央操作，吸除干凈皮質(zhì)，用粘彈劑充分撐開囊袋，注射式植入人工晶體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶體襻于水平位，吸出粘彈劑，恢復(fù)前房及眼壓正常，球結(jié)膜下注射妥布霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H45020231，2 mL）加地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051748，5 mg）1∶1 混合液 0.5 mL，紗布包蓋患眼術(shù)畢。術(shù)后囑患者避免揉眼和劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)眼點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497，5 mL，視患者情況滴眼）5次/d，共用4周。

1.4 隨訪觀察

術(shù)后所有患者隨訪6～12個(gè)月，觀察視力、屈光狀態(tài)、眼內(nèi)反應(yīng)，人工晶體位置、眼壓、眼底情況及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

150例（183只眼）手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生后囊破裂，眼內(nèi)出血，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)炎，繼發(fā)青光眼，角膜內(nèi)皮失代償，視網(wǎng)膜脫離，眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5 d～4周出現(xiàn)高眼壓9只眼，經(jīng)調(diào)整或停用激素類眼液等治療，1周內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常。1只眼于1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)囊袋收縮綜合征，經(jīng)YAG激光手術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼，2 d后患者視力恢復(fù)至0.5，增殖膜吸收消失，囊膜收縮被松解。13只眼術(shù)后散瞳查眼底發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜變性，給予532激光治療。見表1。

表1 183眼并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

2.2 術(shù)后視力檢查情況

術(shù)后末次隨訪時(shí)最佳矯正遠(yuǎn)視力均超過(guò)術(shù)前，整體視功能及視覺(jué)質(zhì)量均較術(shù)前提高，其中最佳矯正視力：0.04～0.2者 30只眼 （16.4%），0.25～0.5者 102只眼（55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)。 術(shù)后視力提高不明顯者13只眼（7.1%），多由于高度近視黃斑病變，脈絡(luò)膜萎縮所致。術(shù)后保留-1.00～-2.00D近視，150例患者均表示主觀感覺(jué)良好。見表2。

表2 術(shù)后視力檢查情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

超高度近視眼白內(nèi)障行超聲乳化摘除術(shù)較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度主要在于眼軸長(zhǎng)、前房深、懸韌帶脆弱松弛、晶狀體的穩(wěn)定性差，術(shù)中易出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。術(shù)中應(yīng)注意幾個(gè)方面：整個(gè)過(guò)程中要注意降低灌注瓶高度控制前房灌流量，保持前房深度適中穩(wěn)定[6]。該組150例（183只眼）均采用3.0 mm切口，右眼位于顳上透明角膜，左眼位于鼻上角鞏膜緣。因?yàn)檎Ｈ搜鄣耐滓话愣嘉挥谥醒肫莻?cè)或偏鼻上方位，所以這樣選擇切口既順手，又對(duì)術(shù)后視功能影響小。撕囊口直徑約6～8 mm，主要考慮預(yù)防術(shù)后前囊膜增殖及囊袋阻滯綜合征[7-8]。殷悅等[9]通過(guò)超高度近視白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體屈光度的研究發(fā)現(xiàn)，215眼術(shù)后并發(fā)癥為29例，并發(fā)癥比例為13.49%。該文研究中，183眼并發(fā)癥僅出現(xiàn)23例，并發(fā)癥比例為12.57%，高眼壓9例，囊袋收縮綜合征1例，周邊視網(wǎng)膜變性13例，這與殷悅等的研究結(jié)果相一致。這是因?yàn)闉榱双@得較好的術(shù)后遠(yuǎn)視力質(zhì)量和患者適應(yīng)性，根據(jù)測(cè)得的人工晶體度數(shù)，保留了-1.00～-2.00D的術(shù)后近視屈光度，以順應(yīng)多年的近視習(xí)慣和與對(duì)側(cè)眼的相應(yīng)性。由于超高度近視眼的特殊性，術(shù)中操作要輕巧、細(xì)致、耐心，技術(shù)參數(shù)也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，從而達(dá)到了控制并發(fā)癥的效果。周華等[10]通過(guò)高度近視眼OCT檢查評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，85例患者術(shù)后矯正視力多數(shù)集中于0.25～0.5，平均視力為 （0.48±0.12）。 該文研究當(dāng)中，0.04～0.2 者 30 只眼（16.4%），0.25～0.5者 102只眼 （55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)，平均視力為（0.53±0.11），這與周華等的研究結(jié)果相一致。

由于超高度近視眼患者往往有一些“恐盲”或“非?！钡男睦?，因此，在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者病情的解釋及心理的疏導(dǎo)等也很重要。經(jīng)過(guò)反復(fù)的交談，取得患者的信任與理解，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，消除不良心理，有一個(gè)合理的期望值。所有患者在術(shù)前均由術(shù)者用模型眼球結(jié)合檢查結(jié)果對(duì)其本人和家屬進(jìn)行細(xì)致認(rèn)真的講解，包括現(xiàn)有病情，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)因素，自身因素，恢復(fù)情況與注意事項(xiàng)等，使患者和家屬基本明白，完全理解并簽字同意才施行手術(shù)。術(shù)后患者滿意度很高，個(gè)別有輕度眩暈耀眼等癥狀，3～10 d消失，無(wú)一例抱怨情緒。

綜上所述，超高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后視力難預(yù)測(cè)。需術(shù)前詳細(xì)眼部檢查，術(shù)中術(shù)后合理處理，才能取得滿意的效果。