骨科術后靜脈血栓栓塞癥的預防和護理

楊 薇, 熊菊花, 季江麗

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 骨科, 云南 曲靖, 655099)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是由于多種因素共同作用下血液在靜脈內發(fā)生異常凝結，使血管部分或完全堵塞，導致靜脈回流障礙的疾病[1]。VTE是骨科手術常見和較為嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(PTE)兩種類型[2]。發(fā)生DVT時患者主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮溫皮色變化以及體溫升高等[3]。PTE主要是下肢靜脈血栓脫離后通過循環(huán)系統(tǒng)阻塞肺動脈，患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)，且PTE的發(fā)病急驟，具有較高的猝死率[4]。創(chuàng)傷、應激、制動、長期臥床等均是VTE發(fā)生的高危因素，骨科手術患者是其中最為高危的人群之一，患者術后發(fā)生VTE輕者致殘，重者死亡，嚴重影響了患者的生活質量和預后[5-6]。加強術后患者的護理，積極預防VTE的發(fā)生是改善骨科手術患者預后、降低患者死亡風險的關鍵措施之一，但目前關于骨科手術患者VTE尚無具有針對性的護理措施。本研究對骨科手術患者定制了VTE針對性護理的流程，旨在探究其在骨科術后VTE預防中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年6月曲靖市第一人民醫(yī)院骨科進行手術治療的患者124例，納入標準：①入院均確診為骨科疾病并進行擇期手術；②術后生存期預計大于半年；③患者及其家屬了解本研究內容，同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①認知功能低下無法參與評估的患者；②既往患有VTE疾病的患者；③有艾滋病、結核等傳染性疾病的患者。本組患者中男性82例，女性42例；平均年齡(55.45±9.52)歲；手術類型：人工髖關節(jié)置換術38例，人工肩關節(jié)置換術5例，人工膝關節(jié)置換術12例，股骨干骨折切開復位內固定術25例，四肢骨折內固定術4例，脊柱手術9例，腰椎骨折內固定術13例，骨盆骨折內固定術11例，多發(fā)骨折手術合并休克7例。VTE危險度分級[7]：高度和極高度危險患者共85例，中度危險患者共35例，低度危險患者共4例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

本次研究采用“護理程序”的思維和工作模式，并依據(jù)“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”[8]為患者定制了預防VTE的針對性護理流程，具體包括如下。

1.2.1 VTE危險度評估： 患者術后送回病房2 h內進行首次評估，填寫VTE危險度評估表。此后每3 d進行1次評估，病情需要則隨時評估。根據(jù)“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”中骨科手術危險度將患者VTE危險度分度分為：①低度危險。手術用時≤45 min，年齡<40歲且無危險因素；②中度危險。手術用時>45 min，年齡<40歲但無危險因素；手術用時≤45 min，有危險因素；或手術用時≤45 min，年齡40～60歲，但無危險因素。③高度危險：手術用時≤45 min，年齡>60歲，有危險因素；或手術用時>45 min，年齡40～60歲且有危險因素。④極高度危險：手術用時>45 min，年齡>40歲，且合并多項危險因素；或屬于骨科大手術、脊髓損傷、重度創(chuàng)傷。

1.2.2 定制護理計劃： ①輕度及中度危險的患者。此類患者給予常規(guī)護理和基本預防措施和物理預防措施。對患者實施健康教育，告知VTE的危害和預防方法；術后抬高患肢，囑咐患者勤翻身，早期下床活動、早期進行功能康復訓練；適量補液，避免發(fā)生脫水等；監(jiān)督患者糾正不健康的生活習慣，鼓勵患者戒煙、戒酒，控制飲食，盡量低鹽低脂飲食，加強身體鍛煉等；中度危險的患者則定制合理的物理預防措施，如穿梯度壓力彈力襪促及下肢靜脈回流[9]、使用間歇加壓裝置進行充氣治療[10]、足底靜脈泵治療[11]等，但要認真評估其適應證和禁忌證，避免引起嚴重并發(fā)癥。②高度危險和極高度危險患者。首先床邊設置警示標識，創(chuàng)建術后高危隨訪單；其次除了進行常規(guī)護理和基本預防措施外，還應囑咐醫(yī)師為患者制定合適的藥物預防方案，進行綜合預防，常用的藥物有低分子肝素、華法林、利伐沙班、磺達肝癸鈉等，藥物預防需要嚴格篩查藥物的禁忌證，如合并有凝血功能障礙、骨筋膜室綜合征、類風濕性關節(jié)炎等疾病的患者，或近期有活動性出血、血小板水平<20×109/L者均需謹慎用藥，同時藥物預防過程中要嚴密監(jiān)測患者生命體征和實驗室指標。另外，住院期間要嚴密觀察患者有無出現(xiàn)DVT或PTE的征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報告上級醫(yī)生，以便進行及時處理。

1.2.3 制定 PTE 應急預案： 患者發(fā)生PTE后猝死率高，但若能在1 h內得到及時的治療，大部分患者可脫離危險，因此應制定PTE緊急預案。一旦懷疑患者發(fā)生PTE，囑咐患者保持鎮(zhèn)定，絕對臥床休息，避免深呼吸、咳嗽和劇烈活動等，以防止血栓再次脫落；高流量吸氧(4～6 L/min)，同時立即報告醫(yī)生，準備搶救物品和藥品，快速展開搶救。

1.2.4 實施計劃： 護理工作要嚴格按照定制的護理流程進行。開展護理工作前，護理人員進行集體培訓，熟悉護理路程，熟悉指南相關內容，嚴格篩選VTE物理預防和藥物預防適應證和禁忌證，加強實施物理預防和藥物預防措施時的風險管理，提高護士風險意識和工作態(tài)度。同時做好交接班工作，加強與醫(yī)生的溝通，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生。

1.2.5 評價： 評估為高度危險以上患者，出院前填寫VTE發(fā)生終末評估表，評價患者住院期間有無發(fā)生VTE，并給予規(guī)范出院指導。出院后對患者隨訪3個月，追蹤患者有無發(fā)生VTE。

1.3 觀察指標

觀察護理前和護理5 d后本組患者D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平及凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活霉時間(APTT)變化，記錄本組患者VTE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比較

護理后，本組患者D-D、FIB平均水平較護理前降低，PT、APTT較護理前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 護理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比較

與護理前比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2 患者VTE發(fā)生情況

住院期間124例患者中共發(fā)生VTE7例，發(fā)生率為5.65%(7/124)，其中發(fā)生DVT6例(4.84%)，危險評估均為極高度危險(其中4例為骨科大手術)，4例DVT發(fā)生在患肢，2例發(fā)生在健肢；發(fā)生PTE1例(0.81%)，患者73歲，行全髖置換翻修手術，手術時間為165 min且合并多項危險因素。所有VTE患者均得到及時的治療，痊愈出院。

3 討論

靜脈血栓的形成是導致VTE的前提和根本原因，血栓形成主要與靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)有關[12-13]。骨折、外傷以及關節(jié)置換等是骨科手術的主要對象，骨折、外傷手術損傷組織導致大量凝血活酶進入血液循環(huán)，血液呈高凝狀態(tài)[14]，且手術麻醉藥物使血管擴張進一步加重了患者靜脈血流滯緩的程度，從而更易導致血栓形成；此外，一些進行關節(jié)置換術的患者多為中老年人，易合并糖尿、心血管疾病等多種高危因素，加之老年人血管老化、肌肉萎縮嚴重更易發(fā)生VTE[15-16]。因此，骨科手術患者針對性預防VTE具有重要意義，而針對以上幾個高危因素為患者定制針對性的護理流程是預防和減少VTE發(fā)生的關鍵。

本研究采用“護理程序”的思維和工作方法，并依據(jù)“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”為患者定制預防VTE的護理流程，細化和完善了護理措施，護士按照流程進行護理，操作簡捷明了，不易遺漏和出錯。危險度的動態(tài)評估并根據(jù)危險度分級護理確保了患者得到最有效的護理；在護理流程中建立PTE緊急預案，讓護理人員在應對緊急情況時有條不紊，也有力保障了患者的生命安全；“護理流程”的應用增強了醫(yī)護團隊協(xié)作，護士發(fā)現(xiàn)患者異常表現(xiàn)時及時報告醫(yī)生，并進行對癥處理，確保了患者的安全；“護理流程”的應用加強了護士的風險防范意識和護理質量，通過集體培訓和在護理過呈中不斷學習，進一步明確了VTE的危險因素、掌握了VTE的診斷和護理要點，從而提升了護理質量；“護理流程”的應用為患者提供了更完善的護理，從入院到出院隨訪，每一個環(huán)節(jié)都有效保障了患者的安全，最大限度減小了VTE發(fā)生的風險。本研究結果顯示，經過針對性的護理，本組患者D-D、FIB平均水平以及PT、APTT均得到顯著改善，住院期間124例患者中僅發(fā)生VTE7例，總發(fā)生率為5.65%，發(fā)生率較低，且所有VTE患者均得到及時的治療，并痊愈出院，可見為骨科手術患者定制針對性VTE護理流程的臨床應用效果顯著，能有效降低患者血栓形成風險，降低VTE的發(fā)生率。

綜述所述，為骨科手術患者定制靜脈血栓栓塞癥針對性護理流程具有較高應用價值，能顯著提高護理工作質量，有效降低血栓形成風險，對預防VTE的發(fā)生具有積極作用。