首發(fā)精神分裂癥患者緩解期生活質(zhì)量 相關(guān)因素分析及護(hù)理措施

馮春霞, 喬云飛, 肖文煥, 王 莉, 戴明娣

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 3. 康復(fù)科; 4. 門診, 江蘇 揚(yáng)州, 225003; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

生活質(zhì)量受損是精神分裂癥患者的重要預(yù)后指標(biāo)。目前越來(lái)越多的研究調(diào)查精神分裂癥患者的生活質(zhì)量[1-3]，因?yàn)樯钯|(zhì)量的高低體現(xiàn)了病情對(duì)患者日常生活能力的影響，并能預(yù)測(cè)疾病的最終轉(zhuǎn)歸[4]。Takahashi等[1]研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者生活質(zhì)量顯著降低，并與社會(huì)和職業(yè)功能、焦慮、抑郁、認(rèn)知等有關(guān)。此外，最新的一項(xiàng)關(guān)于阿拉伯精神分裂癥患者的生活質(zhì)量研究也表明，患者擁有較差的生存質(zhì)量與年齡、婚姻狀況、復(fù)發(fā)、教育水平、精神疾病的恥辱感和抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。生活質(zhì)量和精神病理學(xué)水平之間有密切關(guān)系，并且在疾病的不同階段(急性發(fā)作和緩解恢復(fù)期)對(duì)生活質(zhì)量的影響不同[5-6]，但是目前并不清楚首發(fā)精神分裂癥患者緩解期生活質(zhì)量的狀況。鑒于生活質(zhì)量對(duì)患者生活康復(fù)和回歸社會(huì)具有重要的指標(biāo)作用，因此有必要了解哪些變量可能影響患者的生活質(zhì)量。本研究包括3個(gè)目標(biāo)：①調(diào)查首發(fā)精神分裂癥患者緩解期生活質(zhì)量的狀況；②確定哪些因素(人口統(tǒng)計(jì)、臨床因素、精神癥狀和抑郁、焦慮情緒和家庭功能)影響患者的生活質(zhì)量；③初步討論針對(duì)性的干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年12月?lián)P州五臺(tái)山醫(yī)院住院或門診的首發(fā)精神分裂癥患者43例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～35歲；②符合精神分裂癥《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③精神癥狀達(dá)到緩解，緩解期的評(píng)定由精神分裂癥緩解工作組(RSWG)定義，見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)明顯的陽(yáng)性精神癥狀；②酒精或其它物質(zhì)(除煙草)濫用或依賴；③診斷為癡呆癥、智力殘疾或主要的神經(jīng)障礙。對(duì)照組為40名健康志愿者(來(lái)自鄰近學(xué)校或社區(qū)或本院職工)作為對(duì)照組。對(duì)照組采用臨床訪談和一般健康評(píng)估，排除任何個(gè)人或家族精神病史者，排除診斷為自身免疫性疾病或有任何物質(zhì)或酒精濫用史者。對(duì)照組受試者在研究前4周內(nèi)無(wú)任何急性/慢性軀體疾病與免疫異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎、甲狀腺、全胸片、心電圖和腦電圖檢查結(jié)果正常。精神病學(xué)專家采用適合于參與者理解的語(yǔ)言解釋本研究的協(xié)議和程序。醫(yī)院批準(zhǔn)所有的程序，所有參與者或監(jiān)護(hù)人提供書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的評(píng)定： ①采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估2組的生活質(zhì)量，主要包括4個(gè)領(lǐng)域：生理健康(如日常生活活動(dòng)、藥物依賴和能量)，心理(如消極和積極的情感、自尊和認(rèn)知功能)、社會(huì)關(guān)系(如人際關(guān)系和社會(huì)支持)和環(huán)境質(zhì)量(如衛(wèi)生交通便利、社會(huì)的關(guān)愛(ài)和家庭環(huán)境)。每一個(gè)領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表更好的生活質(zhì)量。②采用家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版(FACESII-CV)評(píng)估患者的家庭功能，包括2個(gè)部分即親密度和適應(yīng)性，探討家庭成員的情感聯(lián)系的程度和對(duì)問(wèn)題處理的適應(yīng)能力，量表具體評(píng)定方法參考文獻(xiàn)[5-9]。分別采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、漢密爾頓抑郁(HAMD)和焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者的精神癥狀、抑郁和焦慮情緒。

1.2.2 一般資料調(diào)查： 患者的社會(huì)人口特性(即年齡、教育、性別、工作情況、婚姻、目前的吸煙狀況)和疾病相關(guān)因素(發(fā)病年齡和疾病的持續(xù)時(shí)間、每日服用抗精神病藥物劑量)是通過(guò)面試參與者和觀看醫(yī)療記錄確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組的一般資料和臨床特征

觀察組平均年齡(28.44±6.25)歲，男24(55.81%)例，已婚26(60.47%)例，失業(yè)人數(shù)15(34.88%)例，受教育年限(11.81±3.09)年，吸煙人數(shù)23(53.49%)例，初始發(fā)病年齡(25.05±5.92)歲，病程(3.40±1.69)年，PANSS陽(yáng)性分(10.33±4.47)分，陰性分(11.72±5.44)分，一般精神病理分(18.19±5.05)分，總分(40.23±4.52)分，氯丙嗪當(dāng)量(403.02±183.18)mg/d，HAMA評(píng)分(19.28±4.63)分，HAMD評(píng)分(18.05±4.46)分，F(xiàn)ACESII-CV親密度得分(50.21±6.25)分和FACESII-CV適應(yīng)性得分(42.7±6.62)分。

2.2 2組生活質(zhì)量的比較

觀察組WHOQOL-BREF量表中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境方面得分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較 分

2.3 觀察組生活質(zhì)量與臨床資料的關(guān)系

患者的FACESII-CV親密度(r=0.304，P=0.048)和適應(yīng)性(r=0.568，P<0.001)與生活質(zhì)量中生理領(lǐng)域具有顯著相關(guān)性；一般精神病理分(r=0.394，P=0.009)、HAMA(r=-0.558，P<0.001)、HAMD(r=-0.474，P=0.001)與患者生理領(lǐng)域分值具有顯著相關(guān)性；婚姻狀態(tài)(r=0.327，P=0.032)和FACESII-CV親密度(r=0.592，P<0.001)與生活質(zhì)量中社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域具有顯著相關(guān)性；患者的陰性癥狀分(r=-0.574，P<0.001)與環(huán)境領(lǐng)域具有顯著相關(guān)性；但是患者的病程、抗精神病藥物劑量和陽(yáng)性精神癥狀的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量并沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 生活質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域與人口特征、臨床變量的相關(guān)性(P值)

2.4 觀察組生活質(zhì)量的多元回歸分析

采用多元線性回歸分析患者生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素，以生活質(zhì)量的4個(gè)領(lǐng)域分別為因變量，以年齡、性別、文化水平、吸煙狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、工作情況、發(fā)病年齡、疾病的持續(xù)時(shí)間、抗精神病藥物劑量、PANSS陽(yáng)性分、陰性分、一般精神病理分、HAMA分、HAMD分和FACESII-CV親密度和適應(yīng)性等為自變量，分析結(jié)果顯示HAMA(β=-0.475，t=-3.458，P=0.001)是患者生活質(zhì)量心理領(lǐng)域的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；陰性癥狀(β=-0.520，t=-4.031，P<0.001)和受教育程度(β=0.269，t=2.083，P=0.044)是患者環(huán)境領(lǐng)域的獨(dú)立影響因素；FACESII-CV適應(yīng)性(β=0.590，t=4.879，P<0.001)和HAMA(β=-0.249，t=-2.060，P=0.046)是患者生理領(lǐng)域的獨(dú)立影響因素；FACESII-CV親密度(β=0.671，t=5.792，P<0.001)是患者社會(huì)關(guān)系的獨(dú)立保護(hù)因素。

3 討論

本研究調(diào)查了首發(fā)精神分裂癥患者精神癥狀緩解期的生活質(zhì)量，并檢驗(yàn)其它因素(如一般人口資料、臨床資料、家庭功能)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者擁有較差的生活質(zhì)量，并且生活質(zhì)量受到精神癥狀、抑郁、焦慮和家庭功能的影響，這與以前的研究[10-13]結(jié)果一致。Gardsjord等[14]對(duì)301例首發(fā)精神病患者入組時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量，經(jīng)過(guò)10年的隨訪后，186例患者進(jìn)行重新評(píng)估，分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析、混合模型分析、雙變量相關(guān)分析和多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在隨訪期間患者精神癥狀緩解與更高的生活滿意度相關(guān)，這說(shuō)明精神癥狀影響生活質(zhì)量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的陰性癥狀與環(huán)境領(lǐng)域分量表呈負(fù)相關(guān)，但是陽(yáng)性癥狀與生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境均沒(méi)有相關(guān)性，這說(shuō)明當(dāng)陽(yáng)性癥狀趨于穩(wěn)定時(shí)，陰性癥狀的加重可能會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，而這種關(guān)聯(lián)可能在急性期時(shí)容易被精神癥狀所掩蓋。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁情緒與較差的心理生活質(zhì)量呈正相關(guān)，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[15-16]。

精神分裂癥患者療效如何，最終要以回歸社會(huì)適應(yīng)環(huán)境的能力做檢驗(yàn)，如何做好延伸服務(wù)，將住院康復(fù)與社區(qū)康復(fù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)、做好銜接是當(dāng)今尚未解決的問(wèn)題，值得深入研究。香港、北京等地區(qū)進(jìn)行了有益探索，如設(shè)日間門診、出院康復(fù)中心，值得效仿[17]。本研究對(duì)患者實(shí)施院內(nèi)外一體化干預(yù)的探索。住院患者在住院的第2周，即精神病癥狀稍緩解時(shí)，白班護(hù)士開(kāi)始安排患者參與棋牌、閱讀、健身操等康復(fù)活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士予以精神分裂癥的病因與特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療方法等進(jìn)行知識(shí)宣教，促進(jìn)認(rèn)知改變及社會(huì)功能恢復(fù)；第3周教會(huì)患者如何應(yīng)對(duì)癥狀帶來(lái)的不良體驗(yàn)，掌握控制情緒、控制焦慮的方法；第4周主要就影響復(fù)發(fā)的因素、家庭生活指導(dǎo)以及怎樣維持治療對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)開(kāi)始對(duì)家屬進(jìn)行宣教，包括精神疾病家庭康復(fù)護(hù)理、復(fù)發(fā)的先兆、如何幫助回歸社會(huì)、怎樣成為稱職的患者家屬等。

門診患者由門診醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行上述內(nèi)容的宣教，并發(fā)放相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，確保患者能盡早融入社會(huì)。社區(qū)患者主要是與精防科合作，在大市范圍內(nèi)各縣區(qū)針對(duì)基層精神病防治人員舉辦精神疾病癥狀、訪視要點(diǎn)知識(shí)講座，同時(shí)選擇性的走進(jìn)社區(qū)，指導(dǎo)社區(qū)居民面對(duì)精神疾病患者的應(yīng)對(duì)方法及家庭護(hù)理技巧，達(dá)到提高精神衛(wèi)生知識(shí)普及率，提高社會(huì)對(duì)患者的接納與包容性的目的。本研究在實(shí)施的過(guò)程中明顯感到社區(qū)基層精神病防治人員、社區(qū)居民、精神疾病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的缺乏，落實(shí)好院內(nèi)、院外的全程管理，有助于首發(fā)精神病患者回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)?？频陌l(fā)展。

當(dāng)下，精神發(fā)現(xiàn)家庭功能和婚姻狀態(tài)與生活質(zhì)量的社會(huì)關(guān)系密切呈正相關(guān)。由于超過(guò)70%的患者與家人同住，家庭應(yīng)對(duì)方式和溝通方式可能會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量。首先，家人長(zhǎng)期對(duì)患者的照顧產(chǎn)生的消極情緒以及患者的異常行為(如喜怒無(wú)常、煩躁易怒、多疑)使得患者很難與家人建立真正的友誼。其次，患者需要精神和心理健康專業(yè)人士的藥物和心理治療，從而導(dǎo)致家庭承受更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。最后，患者家庭親密度和適應(yīng)性的降低在社會(huì)活動(dòng)中無(wú)法形成有意義的社會(huì)關(guān)系，可能會(huì)導(dǎo)致不滿意的社會(huì)生活。綜合以上多種的因素，無(wú)疑會(huì)影響患者對(duì)心理健康、身體健康和環(huán)境的滿意度。

衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)已從減少患者精神癥狀向提高生活質(zhì)量和整體幸福指數(shù)的轉(zhuǎn)變。研究證實(shí)，首發(fā)緩解期的精神分裂癥患者其心理健康相較正常人群是受損的，這提示對(duì)首發(fā)緩解期的精神分裂癥患者治療時(shí)，除了啟動(dòng)藥物外，要盡早實(shí)施心理治療，才能最大限度地提高生活質(zhì)量。一旦患者的精神病癥狀達(dá)到緩解，除實(shí)施院內(nèi)外一體化干預(yù)的策略外，尚需要進(jìn)行有針對(duì)性的、優(yōu)先等級(jí)的強(qiáng)化心理干預(yù)以減少陰性癥狀和抑郁焦慮情緒對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，與患者家庭保持聯(lián)系，鼓勵(lì)幫助患者及家庭成員建立正性循環(huán)家庭交往互動(dòng)模式。

盡管本研究已經(jīng)揭示出多種因素對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，但這一結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。此外，患者的生活質(zhì)量采用的是自我報(bào)告的測(cè)定模式量表，而患者的抑郁和自知力可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。再者，最新研究顯示出體育活動(dòng)[18-19]以及照顧者的家庭、社會(huì)支持、服藥依從性、病恥感[13,20-21]可能與生活質(zhì)量密切相關(guān)，但本研究在設(shè)計(jì)之初未考慮到這些因素。因此，以上幾點(diǎn)使得本研究可能存在一定的局限性。