門診隨訪結(jié)合QQ群平臺在慢性腎臟病延續(xù)護理中的應用

陳紅霞, 錢 坤

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為威脅人類健康的主要慢性疾病之一，可逐漸進展到終末期腎臟病(ESRD)[1]。既往研究[2-4]表明，CKD管理可以提高患者對疾病的自我管理能力，提高治療依從性，延緩疾病進展，使患者獲得更好的臨床結(jié)局。延續(xù)護理是一種新的護理模式，持續(xù)關注與照顧患者出院后的健康問題和需求。隨著醫(yī)保制度的改革，慢性疾病的照護方式越來越依賴于患者出院后的延續(xù)護理[5]。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院于2015年3月開展CKD管理工作，對患者實施個體化延續(xù)的教育和管理，采用門診隨訪和QQ群平臺相結(jié)合的模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取腎內(nèi)科2016年5月—2017年5月納入CKD中心管理的CKD患者100例為研究對象。納入標準：①確診為CKD1～5期且在本院就診；②同意參與本研究，依從性良好，能長期在CKD管理中心進行隨訪。排除標準：①失訪>6個月；②進入終點事件: 血液透析、腹膜透析、腎移植、死亡。CKD患者中男58例，女42例，年齡21～67歲，平均(47.67±13.11)歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎52例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病9例，狼瘡腎病9例，高尿酸性腎病7例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例；CKD分期：1期5例，2期8例，3期47例，4期 32例，5期8例；文化程度：小學及初中37例，高中35例，大學及以上26例，文盲2例。

1.2 方法

1.2.1 CKD管理中心成員組成： 中心成員包括腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、專職營養(yǎng)師、專職CKD管理護士。腎內(nèi)科醫(yī)生主要負責將門診或住院的CKD患者轉(zhuǎn)診至本中心；營養(yǎng)科醫(yī)生負責對疑難重癥患者營養(yǎng)治療；專職CKD管理護士負責檔案管理、數(shù)據(jù)庫管理、患者隨訪、患者教育工作、營養(yǎng)評估、飲食指導以及營養(yǎng)調(diào)查[6]。

1.2.2 隨訪流程及制度： 新納入CKD患者需連續(xù)完成每月1次的隨訪4次，后改為每3個月隨訪1次，超過6個月未隨訪者視為退出隨訪。電話隨訪持續(xù)追蹤至事件終點，如轉(zhuǎn)出(血液透析、腹膜透析、腎移植)，退出(死亡、轉(zhuǎn)他院)。隨訪頻次：CKD患者按隨訪制度要求每1～3個月到CKD中心門診隨訪1次，期間追蹤患者采用網(wǎng)絡隨訪或電話隨訪。

1.2.3 門診隨訪內(nèi)容： CKD患者隨訪內(nèi)容包括基本資料、診斷信息、隨訪明細、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果、宣教內(nèi)容記錄單、用藥記錄單等。隨訪頻率：CKD1～2期患者每6個月隨訪1次；CKD3～5期患者每1～2個月隨訪宣教1次。定期檢查血常規(guī)及血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。

1.2.4 營養(yǎng)評估： 每3個月進行1次營養(yǎng)評估，通過采用人體成分分析儀及人體測量監(jiān)測營養(yǎng)情況，每月隨訪時根據(jù)實驗室檢查結(jié)果及3 d飲食記錄調(diào)整飲食，實施個性化飲食評估及指導[7]。

1.2.5 QQ群的建立及管理： 對于新納入管理的患者，提供QQ群號碼，通過實名認證后入群。 群管理員共3名，包括2名專職CKD管理護士和1名營養(yǎng)師，通過群公告知其QQ 群的功能，進行信息發(fā)布和管理。群管理員每周一至周五輪流在網(wǎng)上以群聊的形式答疑，回答共性問題。結(jié)合CKD管理中心隨訪管理制度，對于超過6個月的失訪患者予以退群；進入血液透析或腹膜透析的患者轉(zhuǎn)入相應的患者管理QQ群。QQ群功能包括：①信息發(fā)布平臺定期發(fā)布CKD管理中心的隨訪制度，使各期患者了解隨訪的意義及要求；每周定期發(fā)布“患教會”信息，介紹舉行的時間地點，講課人員及內(nèi)容，方便患者根據(jù)自身情況選擇性參加；發(fā)布門診安排，如遇停診、節(jié)假日，告知門診安排，方便患者就醫(yī)[8-9]。②QQ群群文件及群收藏功能的使用。利用QQ群文件功能上傳各種CKD相關知識學習資料，包括各種腎臟疾病的護理注意事項、常見食物成分查詢表，食譜范例、飲食記錄的表格及填寫要求；將患者制作的各種低蛋白飲食的圖片集結(jié)成冊，供患者參考學習；上傳歷次患教會、腎友會照片。上傳文件的類型多種多樣，包括Word文檔、Excel表格、PDF、視頻、照片，方便患者下載和學習[9]。③隨訪管理。目前隨訪方式主要采用門診隨訪及電話隨訪，QQ群的應用起到了補充作用，對于路途遙遠和聯(lián)系方式更改的患者降低了失訪率。通過QQ群的私聊功能對于未能按預約時間隨訪者發(fā)送“復診通知”。了解患者居家血壓情況；患者發(fā)送三日飲食記錄給CKD管理護士或營養(yǎng)師；患者通過留言功能，能夠聯(lián)系到醫(yī)護人員，及時解決問題，且保護患者隱私。④患者交流平臺。低蛋白主食的制作是3～5期CKD患者飲食治療的重點和難點，許多患者對實施和制作存在畏難心理，通過觀看學習QQ群里其他患者自己拍攝的視頻和照片，調(diào)動了學習和制作的熱情，對低蛋白飲食的理解和接受程度也大大提高。⑤患者活動平臺。如低蛋白飲食制作比賽，要求參賽者上傳制作的食物照片及配方，由群成員投票選出優(yōu)勝者。⑥投票決策平臺。應用群投票，列出選項，供成員投票，投票結(jié)束后可查看結(jié)果。如投票決定患教會的時間，了解食物交換份說明的理解程度等，了解患者的想法。

1.3 觀察指標

用自制量問卷調(diào)查患者對CKD知識了解程度，內(nèi)容包括疾病的基本知識、如何延緩疾病進展、生活方式的調(diào)整、CKD飲食知識、CKD合并癥知識、藥物使用、檢查、隨訪注意事項、CKD的自我管理知識等內(nèi)容。問卷共20小題，每題按認知程度從完全不了解到完全了解分別計為0～5分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

入組時CKD患者的疾病認知問卷評分為(29.20±9.78)分，入組3個月后為(70.00± 8.71)分。入組3個月后，CKD患者疾病認知問卷評分顯著高于入組時(P<0.01)。

3 討論

目前傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，患者在門診就診時或出院后無法對患者實施系統(tǒng)性、連續(xù)性的教育指導，制約了患者整體治療效果。腎內(nèi)科對CKD患者實施延續(xù)護理，為患者建立管理檔案，按照隨訪流程及制度，實施個體化的隨訪宣教，內(nèi)容涉及到生活方式的改變、藥物的相關知識、疾病的護理知識、營養(yǎng)治療、透析方式的選擇等[5]。從結(jié)果可以看出，患者CKD相關知識的認知程度較入組時有顯著提高，從而使患者能夠主動地配合做好自我管理的工作。

宣教的內(nèi)容包括患者病情監(jiān)測、服藥知識、飲食知識、運動、并發(fā)癥的預防、透析相關知識等。降低血壓至靶目標可以延緩腎臟病進展[2, 6]，通過講解高血壓的危害，指導居家測量血壓的方法，宣教控鹽知識，發(fā)放控鹽勺，指導患者控制血壓，通過QQ群督促患者監(jiān)測血壓。適時對患者進行透析前教育，了解各種腎臟替代治療的優(yōu)缺點，根據(jù)自身及家庭情況進行審慎考慮后再選擇，有利于提高治療的依從性，提前做好透析準備，同時減少急診透析的風險[7]。低至中等強度的運動對于CKD患者有益[8]，避免做劇烈的運動。群內(nèi)的長期入駐患者，對于新納入的CKD患者有著積極的引導和鼓勵作用；群文件里的各種知識，方便患者隨時學習和查詢；兩種宣教方式互為補充，提高了患者的知曉率。

門診隨訪時通過每3個月采用人體成分分析儀及人體測量監(jiān)測營養(yǎng)情況，結(jié)合患者的三日飲食作業(yè)[9]，反饋飲食中存在的問題，制定個性化食譜，注意有無營養(yǎng)不良的發(fā)生[10]。及時糾正患者在實施的過程中出現(xiàn)的限制蛋白攝入量不足或超標的情況，熱量不足時，指導患者補充足夠的熱量。低蛋白飲食的制作是重點及難點，患者普遍缺乏技巧，患者實施的依從性較差[11]，群內(nèi)患者相互教學，將制作低蛋白主食的視頻上傳，制作成品的圖片上傳至群相冊，通過相互交流制作經(jīng)驗，學習效果尤為顯著，低蛋白飲食實施率大幅提升。

綜上所述，門診隨訪結(jié)合QQ群平臺的延續(xù)護理模式對CKD患者實施多維度的教育后患者的學習所需時間縮短，掌握的知識更加全面，提高了對CKD患者管理的有效性。