全腹腔鏡與腹腔鏡輔助行遠(yuǎn)端胃癌畢Ⅰ式吻合術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

謝華輝，黃安華，牛天峰，龔爵，沈明，熊健，羅靖，劉斌，李明堃

（1.湖北省宜昌市葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院 普外科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省公安縣人民醫(yī)院，湖北 荊州 434300；3.湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科，湖北 荊州 434000）

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胃癌手術(shù)治療已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)發(fā)展。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。既往的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)存在一些不足，尤其是對肥胖和腹部前后徑較大的患者，受到手術(shù)操作空間和視野的限制，體外吻合較困難，可能會增加手術(shù)出血量和吻合口相關(guān)并發(fā)癥[2]。2002年日本學(xué)者KANAYA等[3]率先報(bào)道全腔鏡下三角吻合在畢Ⅰ式吻合中的應(yīng)用，有效解決上述難題，并在臨床逐步推廣。2012年黃昌明教授在國內(nèi)首次開展該手術(shù)，并提出改良三角吻合術(shù)[4]。但該技術(shù)對術(shù)者的腹腔鏡操作要求較高，可能會延長手術(shù)時(shí)間和增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響胃癌患者的療效和生活質(zhì)量，明確腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并及早防治，對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究回顧性分析比較全腹腔鏡與腹腔鏡輔助畢I式吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并分析術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，進(jìn)一步評價(jià)全腹腔鏡下畢Ⅰ式吻合術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年12月該院收治的134例遠(yuǎn)端胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果證實(shí)為胃腺癌；②無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及臨近臟器侵犯；③術(shù)前未行新輔助放化療；④手術(shù)方式為遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃；⑤消化道重建采取殘胃-十二指腸吻合，即畢I式吻合；⑥術(shù)后病理檢查證實(shí)手術(shù)殘端無癌殘留。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開腹；②合并有精神疾病、吸毒、藥物成癮等依從性較差；③病歷資料不全。根據(jù)患者知情同意后選擇手術(shù)方式，83例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，51例行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行全身麻醉氣管插管，平臥“大”字位，采用5孔操作法。常規(guī)探查腹腔，確認(rèn)腫瘤部位，明確無周圍鄰近臟器侵犯及其他臟器轉(zhuǎn)移，行遠(yuǎn)端胃切除及D2根治術(shù)，清掃范圍參照第15版日本《胃癌處理規(guī)約》[5]。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：游離胃及清掃周圍淋巴結(jié)后，取上腹部正中切口長約5 cm，置入切口保護(hù)套，將胃提出體外，十二指腸殘端置入26 mm管型吻合器蘑菇頭，殘胃內(nèi)置入吻合器底座，完成殘胃-十二指腸吻合，溫氏孔留置腹腔引流管1根。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：距幽門3 cm處置入腔鏡下直線切割縫合器離斷十二指腸，距離腫瘤5 cm以上離斷胃，標(biāo)本置入標(biāo)本袋中移至下腹部。于十二指腸后壁和胃大彎側(cè)分別戳孔，置入腔鏡下直線切割縫合器，行殘胃-十二指腸后壁側(cè)側(cè)吻合，再用直線切割縫合器關(guān)閉胃十二指腸切口并切除十二指腸盲端，完成三角吻合。擴(kuò)大臍下切口，長約3 cm，取出標(biāo)本，溫氏孔留置腹腔引流管1根。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥（包括腹腔出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、胃排空障礙、切口感染、腹腔感染、腸梗阻及肺部感染等）。按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[6]進(jìn)行分級，分為Ⅰ～Ⅴ級。其中，≥Ⅲa級定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)≥2種并發(fā)癥時(shí)，只記錄最高級別的并發(fā)癥。

1.4 收集指標(biāo)

1.4.1 患者基本信息 年齡、性別、術(shù)前合并癥和治療情況、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白及術(shù)前白蛋白等。術(shù)前合并癥的嚴(yán)重程度按照查爾斯合并癥指數(shù)評分進(jìn)行評定：輕度（0～1分）；中度（3～4分）；重度（≥5分）[7]。

1.4.2 手術(shù)因素 手術(shù)方式、消化道重建方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]的學(xué)習(xí)曲線，將術(shù)者最初開展兩種手術(shù)的40例均定義為初期，其后開展的手術(shù)定義為后期。

1.4.3 腫瘤相關(guān)因素 腫瘤大小、分化程度、TNM分期及腫瘤切緣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用單因素分析，行χ2檢驗(yàn)，將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

患者共有16例（11.94%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中嚴(yán)重并發(fā)癥3例（2.24%）。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)9例并發(fā)癥（10.84%），全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)7例并發(fā)癥（13.73%）。16例并發(fā)癥（包括4例肺部感染、2例吻合口瘺、2例腹腔感染、2例吻合口出血、2例心律失常、1例胃排空障礙、1例吻合口狹窄、1例炎性腸梗阻及1例切口感染）。按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)（Ⅰ級1例、Ⅱ級12例、Ⅲa級1例、Ⅲb級1例、Ⅳ級1例及Ⅴ級0例）。對不同并發(fā)癥采取對癥治療，其中3例嚴(yán)重并發(fā)癥（包括1例吻合口狹窄行內(nèi)鏡下反復(fù)球囊擴(kuò)張、1例吻合口出血行再次開腹止血術(shù)及1例心律失?；颊哂枰灾匕Y監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)）均得到治愈。兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.250，P=0.617）。

表1 134例患者臨床病理特征與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

納入15個(gè)可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素，單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥與年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)（P＜0.05），而與性別、BMI、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)方式、病理分化類型、腫瘤大小、腫瘤T分期、N分期及TNM 分期無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

以術(shù)后并發(fā)癥為因變量，將年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)作為自變量行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示中度、重度術(shù)前合并癥與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡胃癌術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%～23.3%[10]。本組病例的總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.94%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，主要為肺部感染、吻合口瘺、腹腔感染、吻合口出血、心律失常及胃排空障礙等。其中需再次手術(shù)或可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥較少，發(fā)生率僅為2.24%。韓國學(xué)者KIM等[11]回顧性分析567例遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡手術(shù)較腹腔鏡輔助手術(shù)延長手術(shù)時(shí)間。但縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間；亞組分析結(jié)果還顯示，對于肥胖患者，全腹腔鏡手術(shù)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，全腹腔鏡手術(shù)無需在輔助切口下行消化道重建，可進(jìn)一步降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后切口疼痛感、加速術(shù)后恢復(fù)，足以抵消其延長手術(shù)時(shí)間所帶來的負(fù)面效應(yīng)。此外，該院采取的改良三角吻合術(shù)，切除可能會血運(yùn)不良的十二指腸盲端，同時(shí)吻合口外觀呈倒“T”字型，較傳統(tǒng)的三角吻合術(shù)，減少1個(gè)交角，理論上可進(jìn)一步降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4，12]。本組吻合口相關(guān)并發(fā)癥僅出現(xiàn)5例，發(fā)生率為3.73%。改良三角吻合術(shù)只需主刀和助手的牽拉即可完成胃-十二指腸共同開口的關(guān)閉，無需術(shù)中縫合對位，較傳統(tǒng)三角吻合術(shù)，可減少吻合時(shí)間[12]。

如何進(jìn)一步降低腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，一直是國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。筆者對可能影響術(shù)后并發(fā)癥的15個(gè)因素進(jìn)行分析，單因素和多因素分析結(jié)果顯示，中度、重度術(shù)前合并癥與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析結(jié)果并未顯示手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，這也佐證全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌的安全性。術(shù)前合并癥主要包括高血壓、糖尿病、冠心病及糖尿病等內(nèi)科疾病，其在疾病的發(fā)展過程中通常影響全身各臟器系統(tǒng)，會引起相應(yīng)臟器功能的損害和代償能力下降。當(dāng)患者受到手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，可能加重原有的基礎(chǔ)疾病，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性等心臟病者圍手術(shù)期易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，誘發(fā)心腦血管意外、心律失常及肺水腫等。慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前通常處于呼吸功能代償階段或慢性缺氧狀態(tài)，術(shù)后易并發(fā)肺部感染，進(jìn)一步降低機(jī)體的呼吸代償。本組并發(fā)癥中以肺部感染發(fā)生率最高，4例并發(fā)癥術(shù)前均合并有慢性阻塞性肺疾病。多項(xiàng)研究[13-14]顯示，合并慢性阻塞性肺疾病是胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因素。糖尿病患者多合并微血管病變，影響手術(shù)創(chuàng)面的血液供應(yīng)；同時(shí)吞噬細(xì)胞功能減弱，機(jī)體抵抗力下降，肉芽組織生長較慢，易并發(fā)感染性并發(fā)癥、手術(shù)切口和吻合口愈合延遲。文獻(xiàn)[13，15]報(bào)道，糖尿病會增加胃癌患者術(shù)后肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率。因此對術(shù)前合并癥的圍手術(shù)期處理非常重要，尤其是中重度患者，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者自身操作是影響手術(shù)質(zhì)量的另外1個(gè)重要方面，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]中的學(xué)習(xí)曲線以40例為限，發(fā)現(xiàn)手術(shù)開展初期的并發(fā)癥發(fā)生率高于后期。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)缺乏易造成術(shù)中副損傷、增加手術(shù)出血量及延長手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率。

綜上所述，全腹腔鏡下畢Ⅰ式吻合治療遠(yuǎn)端胃癌安全可行，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但對于中度、重度術(shù)前合并癥與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏的患者，需警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床醫(yī)師需優(yōu)化圍手術(shù)期處理，并不斷提升自身手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，降低胃癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。