兩種手術方案治療老年股骨頸骨折合并移位的療效及費用比較

王亞全，周徳春，周明敏，王美福

（四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院 骨五科，四川 眉山 620010）

流行病學報道顯示，股骨頸骨折患者人數約占全身骨折總數4%～5%，特別是好發(fā)于老年骨質疏松人群。其中，＞65歲患者所占比例＞60%。隨著我國進入老齡化社會，股骨頸骨折患者發(fā)病率逐年增加，成為主要骨科創(chuàng)傷性疾病之一[1-2]。外科手術治療是股骨頸骨折特別是合并移位患者首選方案，而對中青年患者推薦采用內固定方案；＞80歲患者股骨頸骨折者應盡量采用全髖關節(jié)置換方案[3]，但對65～80歲老年患者采用何種外科手術方案國內外尚無統(tǒng)一標準。本研究以合并移位老年股骨頸骨折患者作為研究對象，分別采用空心釘內固定方案和全髖關節(jié)置換方案治療，探討兩種外科手術方案對合并移位老年股骨頸骨折患者髖關節(jié)活動功能、術后并發(fā)癥及治療費用的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月-2015年6月該院收治合并移位老年股骨頸骨折的130例患者，根據手術方案不同將其分為A組和B組，每組各65例。A組：男性29例，女性36例；年齡65～79歲，平均（69.34±5.70）歲；依據骨折位置劃分，左側19例，右側46例；依據Garden分型劃分，Ⅲ型38例，Ⅳ型27例；依據合并慢性疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓39例，2型糖尿病18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例，慢性阻塞性肺疾病15例。B組：男性32例，女性33例；年齡66～80歲，平均（69.75±5.75）歲；依據骨折位置劃分，左側21例，右側44例；依據Garden分型劃分，Ⅲ型40例，Ⅳ型25例；依據合并慢性疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓37例，2型糖尿病16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，慢性阻塞性肺疾病16例。納入標準：①根據外傷史、癥狀體征及影像學檢查確診股骨頸骨折；②骨折至手術時間＜48 h；③符合Garden分型Ⅲ、Ⅳ型標準[4]；④年齡65～80歲；⑤骨折前髖關節(jié)活動功能正常。排除標準：①病理性骨折；②粉碎性骨折；③既往髖部手術史；④凝血功能障礙；⑤精神系統(tǒng)疾??；⑥手術禁忌證；⑦心腦肝腎臟器功能障礙。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

入選患者均行持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。其中，A組采用空心釘內固定方案治療：常規(guī)擺放平臥位，X射線輔助下進行閉合復位，確認復位良好后切開髖關節(jié)外側，放置3枚加壓空心釘，以倒三角形排布固定；患者術后4～6周扶助行器下床活動，術后12周后可部分負重行走，術后6個月確認骨折部位骨性愈合后進行完全負重下床活動（見圖1）。B組采用全髖關節(jié)置換方案治療：首先做骨折髖關節(jié)后外側切口，待暴露骨折斷端后切除關節(jié)囊和股骨近端，繼而進行髖臼盂唇、軟骨、骨髓腔及周圍軟組織清理，最后置入生物型全髖關節(jié)完成手術；患者術后預防性應用抗菌藥物2～3 d，術后第1天開始進行持續(xù)被動訓練，術后第2天扶助行器下床行走。見圖2。

1.3 觀察指標

記錄患者手術用時、術中失血量及術后首次鍛煉時間，計算平均值。隨訪記錄患者術后第3、6、12、18及24個月Harris評分，計算平均值；Harris評分總分100分，分值越高提示髖關節(jié)功能恢復越佳。隨訪2年，記錄患者2次手術例數，計算百分比。記錄患者術后切口感染、泌尿道感染、褥瘡、關節(jié)脫位、股骨頭缺血性壞死及骨折延遲或不愈合發(fā)生例數，計算百分比。

1.4 療效判定標準

術后Harris評分療效判定[5]：滿分：100分；優(yōu)：＞90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 A組不同時間X射線檢查結果

圖2 B組不同時間X射線檢查結果

2 結果

2.1 兩組手術相關臨床指標比較

兩組手術相關臨床指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組手術用時和術中失血量均優(yōu)于B組（P＜0.05）；B組術后首次鍛煉時間短于A組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后髖關節(jié)功能恢復效果比較

兩組術后髖關節(jié)功能恢復效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組術后髖關節(jié)功能恢復效果優(yōu)于A組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后隨訪Harris評分比較

兩組術后第3、6、12、18及24個月隨訪Harris評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的Harris評分有差異（F=9.260，P=0.010）；②兩組間的Harris評分有差異（F=13.560，P=0.000），B組Harris評分高于A組，活動功能恢復效果較好；③兩組隨訪Harris評分變化趨勢有差異（F=10.210，P=0.000）。B組術后第3、6、12、18及24個月Harris評分均高于A組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組2次手術率比較

A組和B組2次手術率分別為12.31%（8/65）、0.54%（1/651）。兩組2次手術率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.276，P=0.018）。B組2次手術率低于A組（P＜0.05）。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.689，P=0.080）。見表 4。

2.6 兩組治療費用比較

B組患者首次手術平均費用高于A組（P＜0.05）；B組2次手術平均費用低于A組（P＜0.05）；兩組總治療費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表1 兩組手術相關臨床指標比較 （n =65，±s）

表1 兩組手術相關臨床指標比較 （n =65，±s）

術后首次鍛煉時間/d A組 73.80±8.15 227.14±35.50 19.44±3.27 B 組 96.41±12.50 452.30±63.79 12.26±2.10 t值 3.780 4.510 4.070 P值 0.000 0.002 0.000組別 手術用時/min術中失血量/ml

表2 兩組術后髖關節(jié)功能恢復效果比較 （n =65）

表3 兩組術后隨訪Harris評分比較 （n =65，±s）

表3 兩組術后隨訪Harris評分比較 （n =65，±s）

組別 術后3個月 術后6個月 術后12個月 術后18個月 術后24個月A 組 73.90±3.27 79.33±4.25 88.13±3.82 89.80±4.99 92.47±4.96 B 組 78.15±4.91 85.15±5.61 94.65±4.68 95.03±5.47 96.53±4.42

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n =65）

表5 兩組治療費用比較 （n =65，元，±s）

表5 兩組治療費用比較 （n =65，元，±s）

組別 首次手術費用 2次手術費用 總治療費用A 組 16 542.74±3 774.85 16 540.01±3 694.51 32 617.48±3 892.39 B 組 30 212.51±5 905.79 2 349.62±523.36 33 049.83±4 067.45 t值 12.450 10.020 1.450 P值 0.000 0.000 0.520

3 討論

國內外研究均認為，對合并移位股骨頸骨折患者行及時有效手術治療對改善近遠期預后具有重要意義。但因股骨近端具有特殊解剖結構和生物力學特點，選擇何種手術方案更有助于增加65～80歲患者臨床受益尚無明確定論[6]。空心釘內固定和全髖關節(jié)置換均是目前股骨頸骨折臨床治療常用手術方案，其中空心釘內固定方案操作較為簡便，術中醫(yī)源性創(chuàng)傷小，手術治療總體成功率達85%～95%[7]。但大量臨床隨訪報道證實，手術內固定方案治療合并移位股骨頸骨折后易出現再次移位、骨折延遲愈合甚至不愈合，嚴重者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，嚴重威脅生命安全；其中骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均接近15%，超過50%發(fā)生肢體短縮[8]。而全髖關節(jié)置換方案則通過良好生物相容性高分子聚合物人工關節(jié)將骨折或損傷關節(jié)置換而達到治療目的，可實現下肢活動功能快速恢復和遠期生活質量良好改善[9]。相較于手術內固定方案，全髖關節(jié)置換方案治療后患者可避免骨折延遲愈合、不愈合及股骨頭缺血性壞死等問題，術后早期即可實現下肢功能鍛煉；但該方案亦存在手術操作復雜、醫(yī)源性創(chuàng)傷大及假體使用壽命不長，易因磨損和松動導致髖關節(jié)功能下降等問題[10]。

A組手術用時和術中失血量均優(yōu)于B組，表明空心釘內固定方案治療合并移位老年股骨頸骨折患者治療較全髖關節(jié)置換方案操作更為簡便、手術創(chuàng)傷降低；B組術后首次鍛煉時間短于A組，證實全髖關節(jié)置換方案應用有助于實現患者術后早期功能鍛煉，該優(yōu)勢可能與該方案能快速有效緩解肢體疼痛和改善正常生活質量密切相關[11]。

B組術后髖關節(jié)功能恢復效果優(yōu)于A組，提示合并移位老年股骨頸骨折患者采用全髖關節(jié)置換方案在提高術后髖關節(jié)功能恢復效果方面具有優(yōu)勢。有研究顯示，人工關節(jié)假體較內固定物具有更佳生物力學穩(wěn)定性和強度，術后所造成剪切力較小，故早期即可進行負重鍛煉[12]；同時其還能促進髖關節(jié)和周圍組織正常解剖關系恢復，提高生物力學性能，從而提高手術成功率，避免骨折不愈合發(fā)生[13]；此外生物型髖關節(jié)假體與周圍骨組織貼合更為緊密，有助于刺激骨質沿微孔生長，而對于提高置換后骨質與軟組織穩(wěn)固程度和患肢活動功能具有重要意義[14]。

B組2次手術率低于A組，顯示合并移位老年股骨頸骨折患者行全髖關節(jié)置換方案治療能避免2次手術風險，且未導致術后并發(fā)癥發(fā)生概率上升。其中B組術后均無骨折延遲或不愈合、股骨頭缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，而該現象可能與患者在術后更快下床活動，無需長時間靜臥有關。但需要注意到患者手術用時和術中失血量增加導致術后其他并發(fā)癥發(fā)生概率增加，與以往報道基本一致[15]。

本研究結果中，B組首次手術費用高于A組，B組2次手術費用低于A組，證實兩種外科手術方案用于合并移位老年股骨頸骨折患者總體治療費用接近。以往臨床研究報道全髖關節(jié)置換方案治療費用高于手術內固定方案，但往往僅計算初次手術費用；而我國患者更為傾向術后取出內固定物，導致再次手術風險增加，故在計算治療費用時需要綜合考慮。手術內固定方案治療患者術后長期臥床還導致護理費用增加，故總體治療費用甚至可能超過全髖關節(jié)置換方案[16]。

綜上所述，全髖關節(jié)置換方案用于合并移位老年股骨頸骨折患者治療可加快術后康復進程、改善髖關節(jié)活動功能、降低2次手術風險，且未增加總治療費用；而空心釘內固定方案則有助于降低手術操作難度，減少術中醫(yī)源性創(chuàng)傷。