心電圖、MRI及心臟超聲在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用

1.鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院心電圖室 (河南 鶴壁 458030)2.鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院放射科 (河南 鶴壁 458030)

谷長芹1 劉愛榮2

心尖肥厚型心肌病是臨床常見心血管疾病，屬于肥厚型心肌病的一種特殊亞型，有起病隱匿、病程較長等特點(diǎn)，病因多以染色體顯性遺傳較為常見，病機(jī)尚未完全明確，左心室心尖部心肌肥厚是其主要病理特征，患者早期無典型臨床癥狀，以心電圖異常為主要表現(xiàn)，缺乏特異性，易被誤診為冠心病心肌缺血[1]。因而，臨床上盡早確診心尖肥厚性心肌病對確?；颊吡己妙A(yù)后有較深遠(yuǎn)臨床意義。早期臨床上主要依靠心電圖變化診斷心尖肥厚型心肌病，但存在較高誤診和漏診率[2]，超聲被認(rèn)為是診斷心尖肥厚型心肌病的重要檢查方法[3]，而隨影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，MRI在肥厚型心肌病診斷中發(fā)揮重要作用，長期臨床實(shí)踐提示其在顯示心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)方面有明顯優(yōu)勢[4]。然而現(xiàn)階段有關(guān)心電圖、MRI及心臟超聲在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用價(jià)值尚未涉及，為此本文展開臨床回顧性分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月～2017年10月本院收治的52例心尖肥厚型心肌病患者的臨床資料，納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完善者；②經(jīng)二維超聲測量心尖部心肌最大厚度≥11mm，且＜15mm，同時(shí)心尖部心肌最大厚度與左室后壁心肌厚度比值增高；③排除合并冠心病、尿毒癥、糖尿病以及高血壓等疾病者；④排除因其他原因所致的心肌肥厚；⑤排除妊娠期及哺乳期女性；⑥排除先天性心臟病者。52例病例患者，男性32例，女性20例，年齡25～70歲，平均年齡(51.02±2.31)歲，心率52～90次/min，平均(75.12±2.06)次/min，臨床表現(xiàn)：胸悶憋氣、胸痛、心悸、其他各18、17、16、10例。

1.2 檢查方法 ①心電圖檢查：受檢者保持平臥靜息狀態(tài)，采用心電圖機(jī)(型號(hào)：360ECG-i18；生產(chǎn)企業(yè)：河南云心電網(wǎng)絡(luò)科技有限公司)進(jìn)行檢查，觀察各導(dǎo)聯(lián)波形，測定平均心電軸、各導(dǎo)聯(lián)ST段水平和T波形態(tài)及振幅，同時(shí)測量胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS波群振幅。②MRI檢查：采用MR掃描儀(GE Signal Excite HD 3.0T)行心臟檢查，采用8通道心臟專用線圈，選用呼吸門控和回顧性心電門控技術(shù)，患者仰臥位，囑其呼氣末屏氣行掃描，采用穩(wěn)態(tài)快速采集成像(fast imaging employing steadystate aequistion，F(xiàn)IESTA)序列行掃描，對左室短軸位進(jìn)行定位，在三平面軸位圖像上自二尖瓣中點(diǎn)至左心室心尖連線，對左室兩腔心進(jìn)行定位，相同定位線在左室兩腔心上對四腔心圖像進(jìn)行定位，在兩腔心以及四腔心圖像以垂直于室間隔對左、右心室短軸位電影圖像進(jìn)行定位，對整個(gè)左、右心室腔覆蓋掃描線；掃描參數(shù)：TR為3.1ms，TE為1.1ms，翻轉(zhuǎn)角為400°，視野為35cm×31.5cm，矩陣為224×224，激勵(lì)次數(shù)為1，層厚為8mm，層間距為0，層數(shù)為10-12。③心臟超聲檢查：美國GE-VVT彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為2.0-3.5MHz，檢測方法：受檢者平臥或左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)超聲心動(dòng)圖多切面測定左室舒張末徑、左房內(nèi)徑、室間隔厚度/左室后壁厚度、心尖厚度。

1.3 分析指標(biāo) ①心尖肥厚型心肌病患者影像學(xué)表現(xiàn)，②典型病例影像學(xué)圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，一致性評估采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 心尖肥厚型心肌病患者影像學(xué)表現(xiàn) ①心電圖檢查結(jié)果：52例病例患者心電圖均有異常，左胸導(dǎo)聯(lián)RV4-6電壓增高35例(67.31%)、左胸導(dǎo)聯(lián)前后肢對稱且深倒置巨大T波40例(76.92%)、ST段水平壓低32例(61.54%)，所有納入患者都無異常Q波，不同程度心律失常有6例(11.54%)。②MRI檢查結(jié)果：52例患者經(jīng)MRI檢查均提示左室心尖部心肌肥厚，單純型P-心尖部心肌肥厚、單純型T-心尖部心肌肥厚、混合型P-心尖部心肌肥厚、混合型T-心尖部心肌肥厚各23、12、12、5例；其中T-心尖部心肌肥厚患者心尖部室壁彌漫性肥厚，以典型“黑桃心”征象為主要表現(xiàn)，P-心尖部心肌肥厚患者心尖部室壁輕度肥厚，多為節(jié)段性肥厚，無“黑桃樣”征象。③心臟超聲檢查結(jié)果：常表現(xiàn)為心尖部心肌對稱或不對稱性肥厚，肥厚心肌回聲不均勻，收縮較僵硬，心尖部心腔狹小甚至閉塞，左心室舒張末期內(nèi)徑和整體收縮壓功能多處于正常范圍內(nèi)，左心室舒張期順應(yīng)性降低，舒張功能下降，舒張末期壓力隨之升高，并伴有左心房增大；52例患者經(jīng)超聲檢查22例未見明顯異常(42.31%)，18例提示為心尖部心肌肥厚(34.62%)，8例表現(xiàn)為左室舒張功能降低，10例表現(xiàn)為左房增大。

2.2 典型病例影像學(xué)圖像分析 見圖1-6。

3 討 論

心尖肥厚型心肌病為臨床常見心血管疾病，最早由日本學(xué)者首次報(bào)道[5]，現(xiàn)階段被公認(rèn)為是常染色體顯性遺傳病，本病主要累及心尖部、靠近心尖部室間隔以及左室壁心肌，患者早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，以胸悶氣短為主要臨床癥狀，多數(shù)為心電圖異常而就診，由于本病不影響左室流出道，患者預(yù)后姣好，但易與冠心病和高血壓性心臟病等疾病相混淆，同時(shí)隨疾病進(jìn)展會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，因而臨床有必要盡早準(zhǔn)確鑒別診斷心尖肥厚型心肌病[6]。既往張學(xué)強(qiáng)[7]等學(xué)者研究表明心尖肥厚型心肌病中,MRI可準(zhǔn)確診斷心尖肥厚型心肌病,此外其延遲強(qiáng)化可較好地解釋心電圖中巨大倒置T波現(xiàn)象；孫凱[8]等學(xué)者研究表明心臟核磁共振(MRI)成像技術(shù)可較準(zhǔn)確地評估肥厚型心肌病左心室功能情況；而馬志顯[9]等學(xué)者研究指出在早期心尖肥厚型心肌病中，采用超聲診斷可提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，明顯地預(yù)防心血管事件發(fā)生。但現(xiàn)階段有關(guān)心電圖、MRI和超聲診斷心尖肥厚型心肌病的價(jià)值的研究仍較少。

圖1-3 為同一患者，男，58歲，心電圖檢查呈心肌缺血樣ST-T改變，而超聲檢查提示左室心尖部室壁增厚，圖1為心尖部心肌肥厚病患者M(jìn)RI掃描圖像，提示長軸面收縮末期可見“黑桃心”征象；圖2提示四腔心舒張末期可見左室心尖部心肌壁增厚；圖3提示短軸面舒張末期可見左室心尖部心肌壁增厚；圖4-6為同一患者，女，62歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺部腫塊一周，經(jīng)心電圖檢查提示左室肥大伴ST-T改變，經(jīng)超聲檢查提示左室肥厚，圖4提示四腔心舒張末期以左室心尖部為主的心肌肥厚，左房擴(kuò)大；圖5提示四腔心收縮末期，心尖部閉塞，間“黑心桃”征象；圖6提示左室肥厚以心尖部為主。

該研究在既往文獻(xiàn)基礎(chǔ)上展開臨床回顧性分析，本研究發(fā)現(xiàn)心尖肥厚型心肌病患者經(jīng)心電圖、MRI及超聲檢查均具有典型影像學(xué)表現(xiàn)；心電圖因具有檢查方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠等優(yōu)勢而普及應(yīng)用于臨床，早期臨床常因心電圖異常將心尖肥厚型心肌病被誤診為冠心病，但可依據(jù)患者是否出現(xiàn)缺血性心肌病ST-T動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行判斷，本研究中病例患者主要表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)RV4-6電壓增高、左胸導(dǎo)聯(lián)前后肢對稱且深倒置巨大T波、ST段水平壓低等，其診斷心尖肥厚型心肌病的靈敏度較高，但特異度較低[10]；因超聲檢查具有無創(chuàng)、費(fèi)用低及普及率高等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于心肌疾病診斷中，本研究提示心臟超聲診斷心尖肥厚型心肌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要為心尖部心肌對稱或不對稱性肥厚，肥厚心肌回聲不均勻，收縮較僵硬，心尖部心腔狹小甚至閉塞等，雖超聲診斷心尖肥厚型心肌病的首選方案，但其存在較高漏診率，主要是因?yàn)槌暀z查中心尖部存在偽影、缺乏相應(yīng)聲學(xué)窗口較難鑒別心內(nèi)膜邊界、掃描時(shí)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)不足未注意心尖部。本研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷心尖肥厚型心肌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要為單純型P-心尖部心肌肥厚、單純型T-心尖部心肌肥厚、混合型P-心尖部心肌肥厚、混合型T-心尖部心肌肥厚，提示MRI可較好顯示心肌病形態(tài)學(xué)，其具有無電離輻射及多方位、多參數(shù)成像、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，同時(shí)無需使用含碘對比劑即可清晰直觀顯示圖像，可精確顯示各心肌壁肥厚程度，利于心肌病分型、心臟功能的分析，其多參數(shù)成像可使其有效評估心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能及心肌灌注和組織特性能力[11-12]，因而其在心尖肥厚型心肌病患者診斷中較心電圖、心臟超聲更具優(yōu)勢。

綜上所述，MRI在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用價(jià)值較心電圖及心臟超聲有明顯優(yōu)勢。