急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化與預(yù)后分析

王茂湘，王曉東，范鐵平，彭道勇

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation,HT）指的是急性缺血性腦梗死后發(fā)生的腦出血，溶栓治療是目前最有效的急性缺血性腦卒中治療手段，但HT發(fā)生率增高，尤其是癥狀腦出血（symptomaticintracerebral hemorrhage，SICH）風(fēng)險增高等因素大大限制了其應(yīng)用。本研究對急性缺血性腦卒中溶栓治療后的影像及臨床資料進行回顧性分析，以分析HT分型及預(yù)后情況，為指導(dǎo)相關(guān)治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科自2014年6月～2017年6月收治的發(fā)病3 h內(nèi)使用rt-PA(愛通立,Boehringer Ingelheim)靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者206例，其中男146例，女60例，年齡33～84歲,其中發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化者31例。

1.2 HT判定及分型 溶栓后24～36 h復(fù)查CT，若24 h內(nèi)病情惡化則及時復(fù)查CT，根據(jù)頭顱CT結(jié)果按歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS)分型標(biāo)準(zhǔn)［1］將HT患者分為HI-1型、HI-2型、PH-1型、PH-2型。

1.3 預(yù)后評定 根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的標(biāo)準(zhǔn)［2］評定臨床神經(jīng)功能缺損程度和療效，治療14 d后進行評定，分為基本痊愈：功能缺損評分減少9l%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少17%左右；惡化：功能缺損評分減少或增多18%以上；死亡。其中基本痊愈、顯著進步、進步歸類于有效組，無變化、惡化、死亡歸類于無效組。

2 結(jié)果

2.1 HT分型及表現(xiàn) 根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有HT者31例，分別為HI-1型10例、HI-2型10例、PH-1型5例、PH-2型6例。

2.2 不同出血轉(zhuǎn)化分型及預(yù)后情況 HI-1型患者10例，預(yù)后評定為有效者5例；HI-2型10例，有效者4例；PH-1型5例，有效率40.0%，預(yù)后為惡化及死亡者1例，占20.0%，PH-2型6例，有效者1例，預(yù)后為惡化及死亡者4例。見表1。

表1 腦出血轉(zhuǎn)化影像學(xué)分型與預(yù)后的關(guān)系（n）

3 討論

卒中發(fā)生后一系列并發(fā)癥常常使患者病情加重，其中最常見的是梗死后出血轉(zhuǎn)化[3]，尤其是溶栓患者，其中約9%發(fā)生致死性腦出血[4]。臨床研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為10%～43%，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）或鏈激酶溶栓后出血性轉(zhuǎn)化率可以提高2～3倍。腦出血轉(zhuǎn)化影像學(xué)分型按照歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASSⅡ）［1］將溶栓后腦出血分為HI和PH兩類4型：HI-1為圍繞梗死灶邊緣的小出血點；HI-2為梗死灶內(nèi)融合的出血點，無占位效應(yīng)；PH-l為體積不超過梗死灶30%的血腫，可有輕度占位效應(yīng)；PH-2為致密血腫，體積超過梗死灶的30%，占位效應(yīng)明顯，或在梗死灶以外的任何部位發(fā)生出血。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT患者的預(yù)后與HT的分型有一定關(guān)系。Molina等[7]研究在32例接受靜脈rt-PA治療的近端大腦中動脈閉塞患者中發(fā)現(xiàn)，HI組神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好的比例顯著性高于非HI組，此外研究人員還發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，rt-PA溶栓后閉塞血管早期再通更多見于HT組。因此，HI可被視為急性缺血性卒中患者閉塞血管早期再通的一個標(biāo)志，預(yù)示著更多的缺血半暗帶被拯救，從而縮小梗死體積和改善轉(zhuǎn)歸。而PH型則與梗死面積較大，血管再通時間延遲等有關(guān)，預(yù)示預(yù)后較差。

Dzialowski等[8]對954例接受靜脈rt-PA治療的急性缺血性卒中患者進行的回顧性分析顯示，共有259例（27.1%）患者發(fā)生HT，在3個月時的轉(zhuǎn)歸方面，HI-1、HI-2、PH-1、PH-2組神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好的比例分別為30%、17%、15%和7%，轉(zhuǎn)歸分析顯示，HI-1對患者轉(zhuǎn)歸無顯著影響，但HI-2、PH-1、PH-2均為患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良的危險因素。大面積腦梗死是溶栓后患者轉(zhuǎn)歸不良的危險因素，急性缺血性卒中亭扎肝素試驗（Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial,TAIST）[9]顯示，校正梗死灶體積等混雜因素后，AHTI（HI-1和HI-2）并不影響患者3個月或6個月時的轉(zhuǎn)歸。

本研究中顯示，急性腦梗死靜脈溶栓后36 h內(nèi)發(fā)生HT者達(dá)15.1%，HI-1型患者中有1例神經(jīng)功能惡化或死亡，原因為大面積腦梗死，除去大面積腦梗死因素外，本研究中HI型總體預(yù)后較好，但HI-2型患者中臨床神經(jīng)功能缺損程度和療效為有效者占40%，無變化者占60%，預(yù)后不及HI-1組；而PH-1型和PH-2型神經(jīng)功能無變化或惡化的比例偏高，尤其是PH-2型惡化及死亡比例達(dá)4/6（66.7%），預(yù)后最差。與劉遠(yuǎn)洪等[10]在研究非溶栓治療的急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化時發(fā)現(xiàn)HI-1型預(yù)后最好，PH-2型預(yù)后最差結(jié)論相似。

綜上所述，ECASS腦梗死后HT分型標(biāo)準(zhǔn)對溶栓后HT的預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。本研究中由于發(fā)生HT的病例較少，進一步HT分型后各亞型病例明顯偏少，因此上述結(jié)論需大樣本數(shù)據(jù)進一步研究證實。