先行先試 推進(jìn)余慶醫(yī)療體制改革

文_當(dāng)代貴州全媒體見(jiàn)習(xí)記者 / 徐春燕

在推進(jìn)醫(yī)療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫(yī)著手，實(shí)現(xiàn)“規(guī)定動(dòng)作出成績(jī)、自選動(dòng)作顯亮點(diǎn)”。2017年被確定為公立醫(yī)院綜合改革第二批國(guó)家級(jí)示范縣，成為全省醫(yī)療體制改革的先行者。

2017年8月30日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于確定公立醫(yī)院綜合改革首批國(guó)家級(jí)示范城市和第二批國(guó)家級(jí)示范縣的通知》，余慶縣被確定為公立醫(yī)院綜合改革第二批國(guó)家級(jí)示范縣，成為貴州省唯一被確定為公立醫(yī)院綜合改革的國(guó)家級(jí)示范縣。

早在2010年6月，國(guó)家還未出臺(tái)取消藥品加成的政策之前，余慶縣人民醫(yī)院就作為貴州首家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，在全省率先“探索并試行藥品零加成銷(xiāo)售”。

緊接著，在2012年1月，國(guó)家未要求縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑改革時(shí)，余慶縣人民醫(yī)院再次在全省率先實(shí)施了臨床路徑管理改革，將189個(gè)病種納入臨床路徑管理；2017年，在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，將150個(gè)病種提升為按病種付費(fèi)，為多種醫(yī)保支付改革邁出關(guān)鍵性的一步；2018年5月22日，余慶縣衛(wèi)計(jì)局下發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)用耗材零加成銷(xiāo)售的通知》，先行先試，推進(jìn)醫(yī)療體制改革。

從2012年到2017年，余慶縣公立醫(yī)院藥品收入占比從38.52%下降到17.76%，醫(yī)務(wù)性收入從21.35%上升到45.13%。

讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)

“余慶縣醫(yī)改能取得成效，主要原因是我們堅(jiān)持政府辦醫(yī)，讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)?！庇鄳c縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)李黔疆說(shuō)。

為落實(shí)政府公益辦醫(yī)的主體責(zé)任，余慶縣從規(guī)劃配置、財(cái)政保障、人事薪酬、醫(yī)保支付、管理體制入手，成立了以縣長(zhǎng)為主任，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的縣級(jí)公立醫(yī)院改革委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)管辦，承擔(dān)規(guī)劃運(yùn)行職能。

在公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，法人自主經(jīng)營(yíng)。院長(zhǎng)由公立醫(yī)院改革委員會(huì)任命，具有推薦副職、任命中層干部的自主權(quán)，醫(yī)院的內(nèi)部管理、人事、崗位設(shè)定與績(jī)效考核等由醫(yī)院自主管理。同時(shí)在法人治理結(jié)構(gòu)試點(diǎn)改革的基礎(chǔ)上，成立了公立醫(yī)院改革委員會(huì)的專(zhuān)門(mén)辦事機(jī)構(gòu)——醫(yī)管中心，核定編制5人，明確為副科級(jí)事業(yè)單位，進(jìn)一步理清了政府、部門(mén)和醫(yī)院的關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)管辦分離。

2010年試行藥品零加成銷(xiāo)售時(shí)，余慶縣人民醫(yī)院因財(cái)政保障不到位，醫(yī)院債務(wù)持續(xù)加重，醫(yī)務(wù)人員待遇逐年降低，改革推進(jìn)遭遇“瓶頸”。為解決這一問(wèn)題，2012年，余慶在全省率先實(shí)施了公立醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員全額工資、歷史債務(wù)、發(fā)展投入“三個(gè)兜底”政策。

截至2017年，縣級(jí)財(cái)政累計(jì)投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金16.78億元。其中，投入醫(yī)務(wù)人員工資5.6億元，化解醫(yī)院歷史債務(wù)7000萬(wàn)元；投入醫(yī)院發(fā)展資金10億元、村衛(wèi)生室發(fā)展資金4800萬(wàn)元。同時(shí)，為解決醫(yī)療衛(wèi)生人員嚴(yán)重不足的問(wèn)題，2016年，余慶縣率先在縣級(jí)公立醫(yī)院探索實(shí)行編制備案制，即定編定崗不定人，能進(jìn)能出、能上能下的人事管理制度。此外，實(shí)施衛(wèi)生行業(yè)特色薪酬分配制度，將縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入收支結(jié)余的40%至50%用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，確保醫(yī)務(wù)人員待遇逐年提高。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院系統(tǒng)是醫(yī)療體系的“主力軍”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)療體制改革的成敗。

余慶在國(guó)家未出臺(tái)相關(guān)政策和要求之前，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為“龍頭”，率先“探索并試行藥品零加成銷(xiāo)售”、率先實(shí)施臨床路徑管理和按病種付費(fèi)、率先實(shí)施醫(yī)用耗材零加成銷(xiāo)售。

實(shí)施醫(yī)療體制改革以來(lái)，余慶縣從以藥補(bǔ)醫(yī)、管辦分離、學(xué)科建設(shè)、臨床路徑、績(jī)效考核、優(yōu)質(zhì)服務(wù)入手，建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，著力提升醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行和服務(wù)能力。

截至2017年，余慶縣千人擁有醫(yī)院床位5.8張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.11人、注冊(cè)護(hù)士3.19人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員較改革前增加1倍、高級(jí)職稱(chēng)人員增加2.5倍，實(shí)現(xiàn)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級(jí)職稱(chēng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師全覆蓋、村衛(wèi)生室中專(zhuān)以上學(xué)歷和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生全覆蓋?？h、鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員年均收入分別達(dá)10.85萬(wàn)元、9.18萬(wàn)元和4.69萬(wàn)元，均較改革前“翻番”；鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)用房增加、醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代、人才結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，遠(yuǎn)程診療、電子病歷等信息化管理全覆蓋。

余慶縣以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達(dá)成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個(gè)醫(yī)共體，加快縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動(dòng)。圖為余慶縣人民醫(yī)院與遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)療。（余慶縣人民醫(yī)院供圖）

同時(shí)，余慶把醫(yī)院黨的建設(shè)與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)緊密結(jié)合，同步規(guī)劃、同步推進(jìn)，以“精細(xì)補(bǔ)償機(jī)制，打破以藥補(bǔ)醫(yī)；精細(xì)考核機(jī)制，實(shí)行量責(zé)定酬；精細(xì)診療機(jī)制，規(guī)范診療程序；精細(xì)提能機(jī)制，建設(shè)品牌學(xué)科；精細(xì)服務(wù)機(jī)制，優(yōu)化服務(wù)流程”的“五個(gè)精細(xì)”規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行。

為給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，余慶縣人民醫(yī)院還出臺(tái)了《三十項(xiàng)便民惠民措施》?！盀榱烁纳凭歪t(yī)環(huán)境，2015年醫(yī)院籌資2億元新修了外科綜合大樓，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房由2.4萬(wàn)平方米增加到4.6萬(wàn)平方米，病人休閑廣場(chǎng)由2500平方米增加到3.7萬(wàn)平方米?！庇鄳c縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王天培介紹。

分級(jí)診療讓醫(yī)療資源“共享”

2017年3月15日，余慶縣人民醫(yī)院接收了一位患者，其癥狀疑似感染H7N9病毒。當(dāng)天，余慶縣人民醫(yī)院聯(lián)系遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，確診了遵義市首例H7N9病毒感染。第二天一早，該患者被轉(zhuǎn)至遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院并得到及時(shí)救治。

這是余慶縣發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診作用的案例之一。

以縣級(jí)醫(yī)院為“龍頭”，上聯(lián)三甲醫(yī)院，下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，余慶縣從醫(yī)共體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約、遠(yuǎn)程診療、信息化建設(shè)入手，基本建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。

在2016年推行醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)的基礎(chǔ)上，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達(dá)成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個(gè)醫(yī)共體，加快縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動(dòng)。

為發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，按參保人數(shù)及基金總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后全部預(yù)撥到2個(gè)醫(yī)共體，實(shí)行超支不補(bǔ)、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保支付制度改革。

創(chuàng)新實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要以老年人、慢性病人、醫(yī)療扶貧對(duì)象等11類(lèi)人群為重點(diǎn)簽約對(duì)象，以縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為技術(shù)指導(dǎo)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主體，對(duì)建檔立卡貧困人群慢病、大病、重病患者實(shí)行簽約無(wú)償服務(wù)，對(duì)有多元化健康需求的人群實(shí)行簽約有償服務(wù)。

截至2017年，余慶縣分級(jí)診療秩序基本形成，縣域內(nèi)就診率達(dá)90.26%，縣域內(nèi)鎮(zhèn)村門(mén)診量占比達(dá)73.33%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院量占比達(dá)45.09%，家庭醫(yī)生簽約建檔立卡貧困人口服務(wù)率達(dá)100%、重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)79.54%、總?cè)巳焊采w率達(dá)50.87%。

在推進(jìn)醫(yī)療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫(yī)著手，既注重對(duì)國(guó)家醫(yī)改政策不折不扣的落實(shí)，更注重在改革探索中創(chuàng)新突破，做到“規(guī)定動(dòng)作出成績(jī)、自選動(dòng)作顯亮點(diǎn)”。