MRI在宮頸癌術(shù)前病情評(píng)估中的價(jià)值分析

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院放射科

(湖北 宜昌 443001)

陳 娟 趙丹丹 盧 霞王 念

宮頸癌是僅次于乳腺癌和結(jié)、直腸癌的惡性腫瘤，發(fā)病率高，研究數(shù)據(jù)表明，全球每年宮頸癌新發(fā)患者人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，其中大部分在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)每年宮頸癌新發(fā)病例人數(shù)高達(dá)13.16萬(wàn)，占據(jù)全球新發(fā)病例的26.3%，且呈現(xiàn)明顯地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市[1]。近年來(lái)，隨著宮頸癌篩查和診斷技術(shù)不斷發(fā)展，宮頸癌總體發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但患者發(fā)病年齡表現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，因此，臨床上需要一種能夠及時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷的檢查方法，這對(duì)于制定治療方案和預(yù)后評(píng)估具有重要作用[2]。目前，宮頸癌的臨床診斷主要根據(jù)婦科檢查及組織病理檢查，其分期及治療主要以國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)系統(tǒng)為臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，但大多具有明顯主觀性和局限性，同時(shí)在評(píng)估腫瘤的宮旁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在嚴(yán)重不足[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是核磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨率，通過(guò)多序列成像，根據(jù)組織間不同信號(hào)差異，能夠清楚顯示盆腔中腫瘤組織侵犯程度和范圍，使得其在宮頸癌診斷中逐漸受到重視[4]。本研究通過(guò)探討MRI表現(xiàn)與腫瘤對(duì)周圍組織侵犯程度和范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期是否存在一致性，評(píng)價(jià)MRI對(duì)宮頸癌術(shù)前病情評(píng)估中的診斷價(jià)值，旨在為臨床制定和調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7月至2016年6月我院婦產(chǎn)科收治的59例宮頸癌患者為研究對(duì)象，患者年齡35～68歲，平均年齡(50.26±5.78)歲，患者主要臨床表現(xiàn)為：陰道不規(guī)則出血45例，接觸性陰道出血或房事后出血9例，陰道異常排液2例，下腹部隱痛3例，經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)，鱗狀細(xì)胞癌43例、腺鱗癌8例、腺癌5例，其他3例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)宮頸、宮頸管活體組織檢查、子宮分段診刮、細(xì)胞學(xué)檢查等初步診斷為宮頸癌，并在婦科檢查一周內(nèi)行MRI檢查；肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等無(wú)手術(shù)禁忌癥；患者自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：磁共振禁忌癥；術(shù)前未行MRI檢查；術(shù)前因盆腔疾病進(jìn)行放射治療或化療；影像學(xué)證實(shí)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸、宮頸乳頭狀瘤等其他腫瘤。

1.2 方法采用GE Signa-1.5T-MR超導(dǎo)共振掃描儀及8通道體部專用線圈，雙筒高壓注射器，對(duì)比劑為Gd-DTPA，掃描前去除患者身上金屬物品，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)盆腔MRI平掃序列T1WI、T2WI、DWI(b=0、800s/mm2)及LAVA-Flex動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，橫軸位脂肪抑制T2WI(TR 4000ms，TE 85ms)，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，軸位DWI(b=0、800s/mm2)，TR 5400ms，TE 85ms，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣192×192，軸位T1WI(TR 600 ms，TE 18ms)，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，屏氣軸位LAVAFlex動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(TR 4.1ms，TE 1.9ms)，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 274mm×379mm，矩陣288×288，采用雙筒高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入Gd-DTPA，劑量為0.2ml/kg體重，流速2ml/s，隨后以相同流速注入20ml生理鹽水，主要后30s掃描得到動(dòng)脈早期至靜脈晚期圖像，屏氣冠狀位LAVA-Flex掃描，于注藥后2min后進(jìn)行掃描，其掃描參數(shù)為：TR 4.2ms，TE 2.0ms，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，屏氣矢狀位LAVA-Flex掃描，于注藥后3min后進(jìn)行掃描，其掃描參數(shù)為：TR 4.2ms，TE 2.0ms，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 200mm×320mm，矩陣260×320，MRI閱片由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行診斷分期評(píng)價(jià)，將MRI診斷結(jié)果參考FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較MRI術(shù)前分期診斷與術(shù)后病理學(xué)分期診斷的一致性，比較MRI診斷肌層浸潤(rùn)、陰道受累、宮旁浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率及診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行表示，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷試驗(yàn)，計(jì)算MRI診斷肌層浸潤(rùn)、陰道受累、宮旁浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率及診斷一致性，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性比較術(shù)前MRI分期診斷與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性Kappa=0.64，P＜0.001，其中MRI正確診斷ⅠB 26例，ⅡA 8例，ⅡB 4例，ⅢA 1例，ⅢB 1例，ⅣA 1例，其診斷符合率為79.66%。見表1。

2.2 宮頸癌肌層浸潤(rùn)術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷肌層浸潤(rùn)的靈敏度為77.78%，特異度為98.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.50%，陰性預(yù)測(cè)值為96.08%，診斷準(zhǔn)確率為94.92%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.794，P＜0.001，見表2。

2.3 宮頸癌陰道受累術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷陰道受累的靈敏度為73.91%，特異度為96.11%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.27%，陰性預(yù)測(cè)值為83.78%，診斷準(zhǔn)確率為81.36%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.605，P＜0.001，見表3。

2.4 宮頸癌宮旁浸潤(rùn)術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷宮旁浸潤(rùn)的靈敏度為87.18，特異度為80.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.47%，陰性預(yù)測(cè)值為76.19%，診斷準(zhǔn)確率為84.75%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.664，P＜0.001，見表4。

2.5 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為77.78%，特異度為94.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.0%，陰性預(yù)測(cè)值為95.92%，診斷準(zhǔn)確率為91.53%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.687，P＜0.001，見表5。

3 討 論

MRI是通過(guò)核磁共振原理，通過(guò)外加梯度磁場(chǎng)檢測(cè)所發(fā)射出電磁波所產(chǎn)生的信號(hào)進(jìn)行圖像重建的成像技術(shù)，具有多參數(shù)、多方位、多序列成像特點(diǎn)，對(duì)軟組織分辨能力高，能夠通過(guò)組織信號(hào)高低判斷宮頸癌腫瘤部位、腫瘤組織對(duì)宮體、陰道、宮旁浸潤(rùn)程度及范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)可以對(duì)子宮頸、子宮及盆腔其他臟器組織進(jìn)行觀察[5]。董雪等[6]研究指出，宮頸癌MRI檢查具有如下優(yōu)勢(shì)：第一、能夠確定宮頸癌腫瘤組織部位及各器官組織的解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行術(shù)前分期診斷有助于治療方案制定；第二、能夠觀察病灶周圍組織信號(hào)高低及改變情況，判斷子宮頸有無(wú)腫瘤及腫瘤侵犯宮頸程度；第三、能夠?qū)χ委煂m頸癌的臨床療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)；第三、能夠發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)存在，判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)宮頸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。有研究報(bào)道顯示，MRI對(duì)宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確率為78.6%～94.8%[7]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI分期診斷與術(shù)后病理分期診斷符合率為79.66%，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相一致，且檢查結(jié)果一致性Kappa=0.64，提示宮頸癌MRI術(shù)前分期與術(shù)后病理分期存在臨床一致性，且術(shù)前MRI分期能夠指導(dǎo)宮頸癌的治療方案制定并且能夠影響其預(yù)后。

表1 術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性比較（n=59）

表2 宮頸癌肌層浸潤(rùn)術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表3 宮頸癌陰道受累術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表4 宮頸癌宮旁浸潤(rùn)術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表5 MRI檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后病理比較（例%）

宮頸癌治療方案的選擇和預(yù)后依賴于術(shù)前診斷時(shí)確定腫瘤的大小和范圍，其預(yù)后生存率取決于宮頸癌的分期、浸潤(rùn)深度、宮頸浸潤(rùn)程度及淋巴管轉(zhuǎn)移情況[8]。

研究顯示，宮頸癌MRI表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，與宮旁脂肪、子宮內(nèi)膜稍高信號(hào)及宮頸基質(zhì)低信號(hào)具有鮮明對(duì)比，且在T1WI增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。宮頸癌深肌層浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤實(shí)性部分在MRI圖像上與正常組織呈等信號(hào)，而增強(qiáng)掃描后浸潤(rùn)組織呈明顯強(qiáng)化，與正常組織出現(xiàn)信號(hào)差異，浸潤(rùn)至宮頸外腫瘤組織在T2WI上呈低信號(hào)或中等程度高信號(hào)，宮頸周圍顯著高信號(hào)[9]。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后能夠發(fā)現(xiàn)34%～75%存在宮旁浸潤(rùn)，且T2WI圖像上能發(fā)現(xiàn)＞3mm基質(zhì)全層浸潤(rùn)癌[10]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷肌層浸潤(rùn)的靈敏度為77.78%，特異度為98.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.50%，陰性預(yù)測(cè)值為96.08%，診斷準(zhǔn)確率為94.92%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.794，提示MRI診斷肌層浸潤(rùn)與臨床診斷具有高度一致性，具有較高診斷價(jià)值，這與馬蔚等[11]研究報(bào)道相一致。隨著腫瘤侵襲生長(zhǎng)至宮腔使宮體壁上T2WI信號(hào)消失，則診斷為腫瘤組織侵犯宮體，其MRI圖像上T2WI像相比于周圍正常宮頸組織具有稍高信號(hào)，蘇大軍等[12]研究表明，宮頸癌出現(xiàn)宮旁組織浸潤(rùn)時(shí)，在MRI圖像上可見不完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI診斷宮旁浸潤(rùn)的靈敏度為87.18，特異度為80.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.47%，陰性預(yù)測(cè)值為76.19%，診斷準(zhǔn)確率為84.75%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.664，這可能與MRI對(duì)軟組織具有較高分辨率有關(guān)，使得MRI在診斷宮旁浸潤(rùn)方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。而當(dāng)陰道壁上信號(hào)由低升高時(shí)，則判斷為陰道受累，其在MRI圖像的矢狀面T2WI表現(xiàn)為異常高信號(hào)，唐芳等[13]研究報(bào)道顯示，正常陰道壁T2WI呈現(xiàn)低信號(hào)，而宮頸癌腫瘤侵犯陰道2/3且無(wú)宮旁侵犯時(shí)，MRI圖像上T2WI表現(xiàn)出異常高信號(hào)。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI診斷陰道受累的靈敏度為73.91%，特異度為96.11%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.27%，陰性預(yù)測(cè)值為83.78%，診斷準(zhǔn)確率為81.36%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.605，說(shuō)明術(shù)前MRI診斷宮頸癌陰道受累具有較高的靈敏度和特異度。臨床上MRI圖像表現(xiàn)出T1WI或T2WI圖像直徑＞1cm常作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉玲等[14]對(duì)49例初診宮頸癌患者進(jìn)行MRI術(shù)前診斷，并選取盆腔淋巴結(jié)直徑≥5 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI診斷靈敏度為81%，特異度為87%，說(shuō)明MRI對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷靈敏度。而宮頸癌患者治療及預(yù)后恢復(fù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移緊密相關(guān)，大量研究報(bào)道顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，患者術(shù)后無(wú)腫瘤生存時(shí)間越短[15]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為77.78%，特異度為94.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.0%，陰性預(yù)測(cè)值為95.92%，診斷準(zhǔn)確率為91.53%，經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.687，說(shuō)明MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也具有較高的靈敏度特異性，這與馬玉萍等[16]研究結(jié)論相一致。

綜上所述，MRI在宮頸癌術(shù)前病情評(píng)估具有重要臨床價(jià)值，與術(shù)后病理分期比較，MRI檢查對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷與術(shù)后病理分期具有較高一致性，且對(duì)宮頸癌深肌層浸潤(rùn)、宮旁浸潤(rùn)、陰道受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能夠作為評(píng)估宮頸癌術(shù)前分期的重要工具，為制定合理宮頸癌治療方案提供理論基礎(chǔ)。