磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT征象特點(diǎn)及診斷價(jià)值*

河南省南陽市第二人民醫(yī)院呼吸科

(河南 南陽 473000)

許卉軍

肺癌已成為我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，肺癌的篩查和預(yù)防成為目前醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)研究內(nèi)容[1]。臨床上常用胸部CT進(jìn)行肺部病變的檢查，在CT掃描中，肺部結(jié)節(jié)是十分常見的肺部病變，其中磨玻璃密度結(jié)節(jié)(Ground-glass Nidules，GGNs)約占20～40%，GGNs是指在CT成像肺窗圖像上表現(xiàn)為云霧狀密度增高的結(jié)節(jié)病灶，病灶內(nèi)血管和支氣管影清晰可辯，許多病理生理過程或疾病均可表現(xiàn)為這種征象，如良、惡性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)纖維化等[2-3]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，表現(xiàn)為磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的肺癌的檢出率不斷升高，CT掃描已成為臨床首選方法[4]。2011年國際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)對肺腺癌的分類進(jìn)行了重新界定，提出了微浸潤腺癌這一概念。GGNs經(jīng)病理證實(shí)可為非典型腺瘤樣增生、微浸潤腺癌及原位腺癌，其中非典型腺瘤樣增生及原位腺癌均屬于浸潤前病變，在治療前對兩者進(jìn)行鑒定十分重要[5-6]。本研究回顧性分析68例GGNs的CT征象特征，探討其在浸潤前病變及微浸潤腺癌鑒別中的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年8月至2017年8月間我院收治的68例GGNs患者，回顧性分析其CT影像學(xué)征象。男性30例，女性38例，患者年齡38～88歲，平均(56.84±7.92)歲。所有病例資料由兩名病理醫(yī)師按照2011年國際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)閱，經(jīng)分類，浸潤前病變28例，微浸潤腺癌40例，本研究除外純實(shí)性結(jié)節(jié)、無病理診斷特征或存在多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)病灶區(qū)患者。

1.2 影像學(xué)檢查方法采用西門子SOMATOM64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行受試者的檢查，具體操作方法：患者取仰臥位，檢查時(shí)囑咐患者深呼吸、吸氣后進(jìn)行屏氣掃描，測定器寬度為64×0.625mm，掃描參數(shù)為120kV，螺距為0.9841，掃描范圍為肺尖至肺底。采用自動(dòng)電流調(diào)制，掃描矩陣為512×512，橫斷面全肺層厚為5mm，掃描結(jié)束后行薄層重建技術(shù)檢查橫斷位圖像，并將數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)由2名高年資主任及副主任醫(yī)師對患者的影像學(xué)征象進(jìn)行分析，包括病灶大小(長寬)、性質(zhì)(pGGO：純磨玻璃密度結(jié)節(jié)；mGGO：混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、有無分葉、邊界(清晰光滑、清晰毛糙、模糊)、有無毛刺、空泡癥、支氣管充氣癥、胸膜凹陷癥、實(shí)性成分大小及實(shí)性成分含量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中68例GGNs患者中，28例為浸潤前病變，40例為微浸潤腺癌。浸潤前病變患者中，男性10例，女性18例；發(fā)病年齡為(54.78±5.89)歲。微浸潤腺癌患者中，男性14例，女性26例；發(fā)病年齡(55.64±6.09)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，浸潤前病變與微浸潤病變腺癌患者的性別、年齡之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 GGNs的CT指標(biāo)差異比較浸潤前病變的長徑為(9.02±2.98)mm，微浸潤腺癌的長徑為(17.58±3.48)mm，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，微浸潤腺癌的長徑顯著大于浸潤前病變(P＜0.05)，如圖1-2。

2.3 GGNs的CT形態(tài)學(xué)與病理對照的比較對GGNs的形態(tài)學(xué)進(jìn)行分析比較，浸潤前病變與浸潤腺癌的病灶類型、有無分葉、毛刺等資料具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，浸潤前病變多表現(xiàn)為pGGO，而浸潤腺癌多表現(xiàn)為mGGO，微浸潤腺癌的分葉、毛刺癥及邊界毛糙的發(fā)生率較高。見圖2。在支氣管充氣癥、空泡癥及胸膜凹陷癥等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.4 mGGO中實(shí)性成分大小及含量的比較浸潤前病變與微浸潤腺癌的實(shí)行成分的大小、含量之間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，浸潤前病變的實(shí)性成分及實(shí)性含量顯著少于微浸潤腺癌(P＜0.05)。見表2。

表1 GGNs的CT形態(tài)學(xué)與病理對照的比較

表2 mGGO中實(shí)性成分大小及含量的比較

表3 肺腺癌浸潤前病變和微浸潤腺癌logistic回歸分析結(jié)果

2.5 肺腺癌浸潤前病變和微浸潤腺癌logistic回歸分析結(jié)果經(jīng)logistic回歸分析回歸分析顯示，病灶大小、病灶性質(zhì)、有無分葉、有無毛刺及邊界清晰毛糙度為肩背微浸潤腺癌及肺腺癌浸潤前病變的獨(dú)立影響因素。見表3。

3 討 論

由于肺癌的高發(fā)病率，肺癌的癌前診治及預(yù)防被予以充分的重視，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。GGNs是肺部非特異性的CT影像學(xué)征象，可能發(fā)生在良性肺疾病上，但持續(xù)存在的GGNs應(yīng)高度懷疑為肺腺癌浸潤前病變或肺腺癌的可能，通過CT影像學(xué)資料鑒定GGNs性質(zhì)在臨床上具有重要價(jià)值[7-8]。本研究比較了表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)的浸潤前病變及微浸潤腺癌的CT影像學(xué)特性，旨在為臨床上CT影像學(xué)診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，肺腺癌浸潤前病變的長徑更小，且回歸性分析示病灶大小是浸潤前病變及微浸潤腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，說明病灶大者常表現(xiàn)為惡性結(jié)節(jié)。姜海波等人探討了基于螺旋CT影像的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，良惡性磨玻璃結(jié)節(jié)患者病灶大小之間具有顯著性差異[9]；秦福兵等人回顧性分析了58例經(jīng)手術(shù)病理診斷的pGGN的大小及CT值指標(biāo)，結(jié)果顯示浸潤型腺瘤瘤體大小和CT值均顯著大于浸潤前病變[10]，與本研究結(jié)果一致。

GGNs根據(jù)有無實(shí)性成分可分為pGGO和mGGO，有學(xué)者認(rèn)為，若肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶內(nèi)含有實(shí)行組織成分者提示其可能為腺癌，且惡性率高達(dá)90%以上，因此可根據(jù)有無實(shí)性成分進(jìn)行病灶性質(zhì)的判定[11]。微浸潤腺癌多表現(xiàn)為mGGO，其內(nèi)的實(shí)性成分經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)可代表纖維細(xì)胞的增值或腫瘤中的侵襲性成分，多伴隨有細(xì)胞壁的破壞[12]。本研究中浸潤前病變及微浸潤病變的pGGO和mGGO分型存在顯著差異，微浸潤病變多表現(xiàn)為mGGO，回歸分析結(jié)果示病灶類型是區(qū)分浸潤前病變及微浸潤病變的獨(dú)立因素之一。而對mGGO的實(shí)性成分大小及含量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示浸潤前病變的實(shí)性成分長徑更小，該結(jié)果與戈霞暉等人研究結(jié)果一致[13]。

圖1 患者女，64歲，右肺上葉長徑4mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為肺典型性腺瘤樣增生。圖2 患者男，77歲，右肺上葉長徑20mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為微浸潤腺癌。圖3 患者女，66歲，左肺上葉長約15mm的混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)；浸潤型腺癌。圖4 患者男，62歲，病理檢查示右肺下葉浸潤型腺癌，重建圖像冠狀面示邊緣分葉。圖5 患者男，55歲，病理檢查示左肺下葉浸潤型腺癌，重建圖像冠狀面示毛刺狀。圖6 患者女，69歲，病理檢查示右肺上葉浸潤型腺癌，重建冠狀面示瘤肺界面清楚毛糙。

對本組的68個(gè)GGN的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，浸潤前病變與浸潤腺癌的有無分葉、毛刺及邊緣界限等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且回歸分析結(jié)果示分葉、毛刺及邊緣界限為區(qū)分浸潤前病變及微浸潤病變的獨(dú)立因素。楊金花等人證實(shí)，早期浸潤性肺腺癌的CT形態(tài)學(xué)征象中毛刺癥為血管、淋巴管浸潤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]；郭金棟等人證實(shí)分葉、毛刺、邊緣形狀等形態(tài)學(xué)特征與肺腺癌的病理分類呈線性正相關(guān)，毛刺癥、分界清晰程度等因子為肺腺癌的最佳預(yù)測因素[15]。對于形態(tài)學(xué)特征與肺腺癌的相關(guān)機(jī)制研究，肖時(shí)滿等人認(rèn)為分葉或毛刺在組織病理學(xué)上可能為局限性不規(guī)則的腫瘤纖維化或腫瘤浸潤的生長方式[16]；惡性分葉多由于細(xì)胞不同分化程度造成的不同細(xì)胞增長速度、腫瘤增長受肺間隔的阻礙或病灶內(nèi)纖維組織收縮造成的；邊界毛糙可能是以下幾個(gè)方面的原因：腫瘤的浸潤性生長方式；腫瘤周圍軟組織的炎性反應(yīng)；小血管或淋巴管癌癥拴子的形成[17]。

綜上，病灶大小、病灶性質(zhì)、有無分葉、有無毛刺及邊界清晰毛糙度為鑒別微浸潤腺癌及肺腺癌浸潤前病變的獨(dú)立影響因素，臨床上可用于CT影像學(xué)診斷參考。對于病灶大、呈分葉狀、有毛刺或界限模糊邊界毛糙的患者，可利用薄層圖像及重建計(jì)數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步分析。