不同年齡段股骨頸骨折治療研究進(jìn)展

胡 翔 劉保健 鄭永浩

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 73000)

股骨頸骨折是髖部常見(jiàn)骨折，占髖部骨折的53%〔1〕，且多發(fā)生在60歲以上的老年人中。近年來(lái)，隨著交通事故傷及高空跌落傷等高能量創(chuàng)傷越來(lái)越常見(jiàn)，兒童及青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率也在逐年增加〔2〕。由于股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折容易致殘及致死的主要原因，因此治療中對(duì)于股骨頭血供優(yōu)劣的判斷及其對(duì)骨折愈合和后期股骨頭壞死的影響，是醫(yī)生選擇治療方法時(shí)的首要考慮〔3〕。對(duì)于不同年齡段股骨頸骨折患者的治療，考慮其血供及損傷情況各異，其治療方法也不盡相同?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)于兒童及青壯年股骨頸骨折患者大多主張采用內(nèi)固定或骨瓣移植加內(nèi)固定治療；老年患者則采用關(guān)節(jié)置換術(shù)〔1〕。

1 不同年齡段股骨頭的血供

1.1兒童股骨頭血供 兒童股骨頭血供與成人相比有所不同〔4〕。一般認(rèn)為在兒童4歲前，主要由旋股外側(cè)動(dòng)脈分支和旋股內(nèi)動(dòng)脈形成的動(dòng)脈環(huán)提供股骨頭血供；在4～7歲股骨頭血供則主要由外骺動(dòng)脈提供；8～9歲及以后，股骨頭血供則是由伸入股骨骺的股骨頭圓韌帶動(dòng)脈與骺動(dòng)脈相吻合后提供〔5〕。

1.2青壯年及老年人股骨頭血供 青壯年及老年人股骨頭血供主要來(lái)源有：①囊外動(dòng)脈環(huán)，圍繞股骨頸基底部發(fā)前、后、內(nèi)、外側(cè)4組頸升動(dòng)脈。外側(cè)頸升動(dòng)脈緊貼股骨頸骨面上升，分布于股骨頭2/3區(qū)域，是營(yíng)養(yǎng)股骨頭最為重要的血管，因該血管分布區(qū)域關(guān)節(jié)囊厚，間隙狹窄，股骨頸骨折后容易引起血管受壓阻塞而導(dǎo)致股骨頭壞死，Théron〔6〕通過(guò)研究也證實(shí)，外側(cè)頸升動(dòng)脈受壓阻塞是造成股骨頭壞死的主要原因；內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈沿股骨頸內(nèi)側(cè)面上升，分布于股骨頭下1/3區(qū)域，幾乎被滑膜包繞，一般很少受到損傷，除非有嚴(yán)重的骨折旋轉(zhuǎn)和移位，Sevitt等〔7〕指出內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈也供應(yīng)股骨頭的后下部,但重要性不如外側(cè)頸升動(dòng)脈；前、后頸升動(dòng)脈一般較細(xì)小，僅供應(yīng)股骨頭前上和后下一小部分區(qū)域血供。②股骨頭韌帶動(dòng)脈，也稱內(nèi)側(cè)骺動(dòng)脈，該血管對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)至今仍有爭(zhēng)議〔8〕，Judet等〔9〕通過(guò)檢查20例標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其中14例股骨頭韌帶動(dòng)脈滲入股骨頭并且提供較大的血供，認(rèn)為股骨頭韌帶動(dòng)脈在成年時(shí)期作用得到提升，但歐毅等〔10〕認(rèn)為，股骨頭韌帶動(dòng)脈比較細(xì)小,且僅分布于股骨頭凹附近的很小區(qū)域，供血作用有限。隨著年齡增加,硬化和閉塞概率增加,在老年人中未見(jiàn)此動(dòng)脈進(jìn)入股骨頭，可能是因?yàn)槠渲饾u退變而最終閉鎖所致。

2兒童股骨頸骨折治療

Delbet分型〔11〕是目前兒童股骨頸骨折最常用的分型，共分4型。Ⅰ型：經(jīng)股骨近端骺板骨折；Ⅱ型：經(jīng)頸型骨折；Ⅲ型：頸基底部骨折；Ⅳ型：經(jīng)股骨粗隆間骨折。因兒童股骨頭血管豐富，自身修復(fù)能力較強(qiáng)，且對(duì)日后的功能要求極高，因此其治療多以保護(hù)和恢復(fù)股骨頭血供為主，主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種，但選擇何種方法目前尚存爭(zhēng)議〔12〕。

2.1保守治療 保守治療包括患肢牽引和髖“人”字石膏外固定，在20世紀(jì)60年代前，受制于內(nèi)固定材料，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)股骨頭血運(yùn)破壞較多，容易引起各種并發(fā)癥，因此他們建議以保守治療為主。臨床中，對(duì)于無(wú)明顯移位的穩(wěn)定性閉合性股骨頸骨折首選保守治療〔13〕，主要包括DelbetⅢ、Ⅳ型等移位和成角較小的穩(wěn)定骨折。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 對(duì)于有些許移位的股骨頸骨折可先行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，此方法適用于DelbetⅠ、Ⅱ型骨折及10歲以下患兒的各型股骨頸骨折患者，若復(fù)位失敗可再考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定〔14〕。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折療效較好，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小且出血量少，能盡可能保留股骨頭剩余血液供應(yīng)，且克氏針直徑較小，植入時(shí)對(duì)骨質(zhì)破壞小，對(duì)骨骺干擾小，利于骨折愈合〔15〕。江君等〔16〕對(duì)21例兒童股骨頸骨折患者采用經(jīng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，患者均骨性愈合，治愈率高，療效可靠。但克氏針內(nèi)固定因針體表面光滑，也容易出現(xiàn)斷針、退針及皮膚感染等并發(fā)癥。

2.2.2切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療適用于骨折移位明顯、閉合復(fù)位失敗的股骨頸骨折或陳舊性骨折〔17〕。其內(nèi)固定材料從早期的三翼釘或Knowles釘逐漸發(fā)展為現(xiàn)在主流的克氏針和空心螺釘?？招穆葆斁哂懈玫膹垜?yīng)力、壓應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，更能維持骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了克氏針固定不牢靠，易松動(dòng)等缺點(diǎn)〔14〕。但空心螺釘相對(duì)直徑較大，對(duì)骺板損傷大，因此有學(xué)者主張空心螺釘適用于4歲以上，股骨頸足夠粗的兒童，尤其是骨折線距離骺板較遠(yuǎn)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，對(duì)于DelbetⅠ型骨折，考慮血管和骺板損傷嚴(yán)重，建議首選切開(kāi)復(fù)位克氏針治療〔12〕，近年來(lái)，對(duì)于年齡大于10歲的兒童傾向于使用空心螺釘固定，其牢固固定，便于早期功能鍛煉〔18〕。

3 青壯年股骨頸骨折治療

據(jù)調(diào)查〔19〕顯示，青壯年股骨頸骨折多為 Garden Ⅲ、Ⅳ型等骨折斷段移位明顯的骨折?？紤]青壯年骨骼質(zhì)量較高，骨塑形能力更強(qiáng)，后期活動(dòng)量大，功能要求高，因此穩(wěn)定的內(nèi)固定手術(shù)是治療首選，能更好地達(dá)到解剖復(fù)位、保護(hù)和恢復(fù)血運(yùn)的目的。

3.1單釘和多釘 三翼釘是第一個(gè)用于治療股骨頸骨折的單釘內(nèi)固定物，療效顯著，但因其直徑較大，以強(qiáng)力沖擊固定，對(duì)股骨頭和股骨頸損傷較大，目前已基本淘汰；多釘較單釘抗扭力和固定強(qiáng)度更強(qiáng)，但在骨折斷端把持作用弱，骨折不愈合和后期股骨頭壞死發(fā)生率高，現(xiàn)已少用。

3.2空心加壓螺釘 三枚空心加壓螺釘治療是目前國(guó)際上對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定治療中比較推薦和流行的方法〔20〕。每枚螺釘都有其各自的力學(xué)作用，遠(yuǎn)端螺釘緊貼股骨距植入，到達(dá)股骨頭活動(dòng)中心，可減少股骨頸骨折斷端剪應(yīng)力；上端螺釘以120°～130°植入，接近垂直于骨折線，起到抗張力作用；中部螺釘從抗壓縮及張力的骨小梁之間植入，能起到抗旋轉(zhuǎn)作用。但是國(guó)外研究〔21～23〕表明，雖然空心螺釘治療股骨頸骨折有95%以上的愈合率，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，如Pauwells Ⅲ型骨折則不適用,螺釘治療后其股骨頸短縮率高達(dá)30%，導(dǎo)致下肢外展力矩縮短，最后出現(xiàn)下肢功能受限。近年來(lái)，新型設(shè)計(jì)的螺釘也逐漸應(yīng)用于臨床，鄧文濤等〔24〕采用雙頭螺紋加壓釘治療股骨頸骨折，認(rèn)為雙頭螺紋可使釘-骨牢固結(jié)合，可防止釘尾后退和股骨頸短縮。

3.3鋼板內(nèi)固定系統(tǒng) 鋼板內(nèi)固定治療具有創(chuàng)傷小、循環(huán)破壞少、有效的動(dòng)力加壓等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其穩(wěn)定的靜力固定可減少內(nèi)固定失敗和股骨頸短縮等風(fēng)險(xiǎn)，功能恢復(fù)較好。作為鋼板內(nèi)固定的代表，傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)治療股骨頸骨折療效顯著，但是DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對(duì)于骨質(zhì)疏松型不穩(wěn)定骨折，尤其是股骨頸后側(cè)粉碎性骨折時(shí)，失敗率較高〔25〕，臨床使用時(shí)常配合一枚單獨(dú)拉力螺釘，以抗旋轉(zhuǎn)，骨折愈合率高，遠(yuǎn)期股骨頭壞死率低〔26〕。目前對(duì)傳統(tǒng)的DHS鋼板螺釘系統(tǒng)也出現(xiàn)了一些改進(jìn)，馬信龍等〔27〕設(shè)計(jì)了改良動(dòng)態(tài)套筒式三翼釘，集合了DHS和三翼釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)性能好，骨折固定可靠，臨床評(píng)價(jià)較高。駱東等〔28〕報(bào)道，AO公司研制的螺旋刀片結(jié)合DHS生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和多枚空心釘抗旋轉(zhuǎn)優(yōu)點(diǎn)，有效防止內(nèi)固定松動(dòng)斷裂和內(nèi)翻畸形，療效理想。

3.4髓內(nèi)釘 髓內(nèi)固定的抗壓縮、抗破壞能力、股骨頭的抗變形能力及抗旋轉(zhuǎn)能力均明顯好于髓外固定〔29〕?，F(xiàn)階段髓內(nèi)釘主要用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，較少單獨(dú)應(yīng)用于治療股骨頸骨折。但青壯年股骨頸骨折因高能量傳導(dǎo)常伴同側(cè)股骨干骨折〔30〕，姚懿等〔31〕應(yīng)用髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，獲得較好治療效果。但在行髓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中放射曝光時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

3.5骨瓣移植 骨瓣移植治療具有加強(qiáng)股骨頭周圍血運(yùn)和促進(jìn)骨連接作用，從而達(dá)到預(yù)防股骨頭壞死和加快骨折愈合的目的〔32〕。目前應(yīng)用較多的骨瓣主要有：①帶肌蒂骨瓣，比較常用的有股方肌蒂骨瓣，股外側(cè)肌骨瓣，縫匠肌骨瓣、臀中肌肌骨瓣，闊筋膜張肌骨瓣等，張帆等〔33〕采用臀中肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，療效顯著；②帶血管蒂骨瓣，以旋髂深血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)為代表。林偉文等〔34〕采用空心加壓螺釘聯(lián)合帶旋髂深血管骨瓣治療青壯年股骨頸骨折，指出帶旋髂深血管解剖恒定，血供豐富，且血管蒂有足夠長(zhǎng)度移至股骨頸處，有利于骨折愈合。但馮立科等〔35〕也指出：從遠(yuǎn)期來(lái)看，兩種骨瓣均存在部分肌肉纖維化和血供中止的風(fēng)險(xiǎn)。因此此方法主要適用于陳舊性股骨頸骨折患者或作為骨折不愈合及股骨頭壞死早期患者的一種補(bǔ)救措施。

3.6關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓 切開(kāi)減壓的理論目的主要是緩解其“填塞效應(yīng)”，股骨頸骨折時(shí)，血管損傷，血液進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力明顯增高，壓迫血管，減少股骨頭血供，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。Christal等〔36〕認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)對(duì)減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力安全有效，但鑒于目前研究報(bào)道較少，仍不推薦常規(guī)使用；但Davidovitch等〔3〕認(rèn)為，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊減壓風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便，對(duì)預(yù)防股骨頭壞死可能有意義，建議常規(guī)使用。本文觀點(diǎn)是支持關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓，切開(kāi)直視下可獲得較理想的復(fù)位效果，且手術(shù)并不復(fù)雜，對(duì)手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有明顯的增加。

4 老年人股骨頸骨折

多數(shù)老年人股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān),加之老年人常伴視力減退、下肢功能功能障礙等,骨折多因摔倒等低能量損傷導(dǎo)致。 保守治療有增加肺部靜脈血栓、感染、壓力性潰瘍、甚至多臟器衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、致殘率高，因此目前對(duì)老年人股骨頸骨折主張采用手術(shù)治療〔37〕。

4.1內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換 內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的效果優(yōu)劣一直是骨科領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)〔38〕，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大于80歲的高齡患者應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，但是對(duì)于60～80歲這個(gè)年齡段的老年患者，治療意見(jiàn)仍有分歧〔39〕。有學(xué)者〔40〕認(rèn)為，65歲以下的可考慮內(nèi)固定治療，65歲及以上的則傾向于關(guān)節(jié)置換。周錦春等〔41〕對(duì)分別接受內(nèi)固定治療和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者進(jìn)行平均11年的隨訪，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于內(nèi)固定治療，是一種更佳的老年股骨頸骨折治療選擇。Gao等〔42〕通過(guò)回顧20項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年股骨頸骨折治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥少，術(shù)后死亡率低、能有效減緩術(shù)后疼痛。

4.2關(guān)節(jié)置換

4.2.1人工股骨頭置換 根據(jù)假體結(jié)構(gòu)類型可分為單極人工股骨頭置換和雙極人工股骨頭置換兩種。二種假體在治療效果上并無(wú)太大差異〔43〕，但臨床上雙極頭假體的應(yīng)用較多，這可能是因?yàn)殡p極頭假體有2個(gè)關(guān)節(jié)面承受髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的壓力，減少了對(duì)髖臼的磨損，減少術(shù)后疼痛率和翻修率，從而增加了假體壽命。Yamagata等〔44〕也通過(guò)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，雙極頭假體骨質(zhì)溶解較單極頭假體低，翻修率也低于單級(jí)頭假體，但實(shí)際術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率二者并無(wú)明顯差異。人工股骨頭置換相比全髖置換具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)表明，二種手術(shù)的患者致死率無(wú)明顯差異〔45〕，因此其主要適用于高齡、骨折前活動(dòng)能力較低、合并有其他多種疾病、全身情況較差的患者〔46〕。

4.2.2全髖關(guān)節(jié)置換 全髖置換適用于身體條件較好、相對(duì)年輕、術(shù)后活動(dòng)較多的患者〔47〕，根據(jù)固定方式可分為骨水泥固定型、無(wú)骨水泥固定型(生物型)、混合型固定型三種。許多研究表明不同固定方式中，骨水泥型假體，其翻修率及疼痛率更低，術(shù)后恢復(fù)更好，但其并發(fā)癥和死亡率卻無(wú)明顯區(qū)別〔48,49〕?？紤]“骨水泥置入綜合征”影響，骨水泥固定不適合心肺疾病的患者〔50〕。非骨水泥固定操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，齊進(jìn)等〔51〕對(duì)27例股骨頸骨折患者使用非骨水泥假體治療后進(jìn)行 Harris評(píng)分，優(yōu)良率高達(dá)91.3%。但非骨水泥術(shù)后并發(fā)癥較多、假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)高〔52〕。因此對(duì)于老年人治療，骨水泥固定置換術(shù)使用更廣泛。

綜上，股骨頸骨折應(yīng)早期手術(shù)治療，減輕患者疼痛，盡早幫助恢復(fù)股骨頭血供，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。兒童及青壯年患者治療首選內(nèi)固定和保守治療；老年患者，首選關(guān)節(jié)置換。各種治療方法都有其適應(yīng)證和禁忌證，保守治療治療創(chuàng)傷小，但局限性較大，并發(fā)癥多；內(nèi)固定方法多樣，但仍有骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)置換可以徹底避免股骨頭壞死，但也存在假體松動(dòng)，脫位的問(wèn)題；關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓和骨瓣移植。作為一種新型的治療方式，其臨床療效仍有待觀察。總之，對(duì)于不同年齡段股骨頸骨折的治療，應(yīng)根據(jù)患者骨折類型、生理?xiàng)l件、活動(dòng)能力、預(yù)期壽命、有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)后功能的要求等綜合考慮，以選擇最佳的治療方案。