人工關節(jié)置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效

王旌晶 鄒永根 唐燕紅 余 睽 伍光輝

(瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科，四川 瀘州 646100)

股骨粗隆間骨折(IFF)屬臨床較常見的髖部骨傷病，76%～86%為老年人〔1〕。老年患者因自身機體功能衰弱、加之IFF損傷造成嚴重的生理負荷，對后期生存造成不良影響〔2〕。過去多選保守治療，但治療周期長、并發(fā)癥風險高，部分高齡IFF患者12個月內死亡率超過53%〔3〕。當前首選手術方式干預，短期內恢復關節(jié)功能，糾正髖部畸形，減輕IFF患者傷痛，降低死亡風險〔4〕。但臨床中對于老年IFF患者選用何種術式并未統(tǒng)一標準。本文探究人工關節(jié)置換與內固定治療老年IFF的療效。

1 資料與方法

1.1資料 選取瀘州市中醫(yī)醫(yī)院2015年6月至2017年4收治的老年IFF患者188例，符合《實用骨科學》〔5〕制定的IFF診斷標準。男90例，女98例，年齡61～83〔平均(75.49±4.51)〕歲。納入標準：①符合IFF診斷標準；②未發(fā)生IFF且前髖關節(jié)功能正常；③知情同意、隨訪時間超過12個月未失聯(lián)。排除標準：①心、肝、腎功能不全；②嚴重并發(fā)癥；③精神障礙；④手術禁忌證者；⑤病理性骨折；⑥惡性腫瘤。觀察組124例均行人工關節(jié)置換術(全髖關節(jié)置換術64例、半髖關節(jié)置換術60例)；對照組64例行內固定手術干預，動力髖螺釘(DHS) 內固定31例、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA) 內固定33例；兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 IFF患者入院均先行全面檢查，穩(wěn)定生理狀態(tài)，控制內科疾病后，進行手術指征評估，結合患者治療意愿與實際狀態(tài)合理制定手術方案，酌情選擇全麻或硬膜外麻醉。觀察組行人工關節(jié)置換術，①全髖關節(jié)置換：取側臥位，正面患側股骨粗隆，經(jīng)髖部外側作為手術入路，探查骨折點位與折斷間隙的空隙并進行股骨頭頸截斷處理，隨后對髖臼做細致清理，選擇骨水泥假體做妥善安置，復位關節(jié)，確保下肢能夠外展，修復梨狀肌結構，完成關節(jié)置換術畢，負壓引流。②半髖關節(jié)置換：取側臥位，正面患側股骨粗隆，經(jīng)髖部外側作為手術入路，將關節(jié)囊做切開處置，并在小粗隆頂端做骨頸斷離，取出股骨頭，應用鋼絲做加固重建；將骨水泥做10°～15°前傾處理，再對骨折斷端做克氏針固定，術畢負壓引流。對照組行內固定手術干預，①DHS：患者呈仰臥位，輔助C型臂探查骨折情況，以大粗隆下端做縱向切口，置入導針，擴髓處置并固定動力髖螺釘加壓，骨板外接套筒鋼板，術畢引流管放置。②PFNA：仰臥位，將患側髖關節(jié)向上抬高20°～30°，牽引復位，經(jīng)髖關節(jié)外側作為入路，切開大轉子，于大粗隆頂端1/3位置置入導針，沿股骨長軸方向做擴髓處置，待明確股骨復位良好做螺旋刀與鎖定釘?shù)陌卜?，C型臂正位螺釘加壓，引流管引流。

表1 兩組基礎資料比較〔n(%)〕

1.3觀察指標 ①記錄IFF患者手術耗時、術中出血量、下床行走時間、術后負重時間；②持續(xù)隨訪12個月，記錄Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)〔6〕與髖關節(jié)Harris評分〔7〕變化；③記錄術后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1臨床指標比較 兩組手術耗時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組下床行走時間、術后負重時間明顯低于對照組，術中出血量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；全髖亞組與半髖亞組及DHS亞組與PFNA亞組臨床指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2術后ODI變化 兩組術后ODI明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1 w、3、6、12個月均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表2 臨床指標比較

表3 術后ODI變化

與術前比較：1)P<0.05；與術后1 w比較：2)P<0.05；與術后3個月比較：3)P<0.05；與術后6個月比較：4)P<0.05；下表同

2.3術后髖關節(jié)Harris評分變化 兩組術后髖關節(jié)Harris評分明顯提高，且觀察組術后3、6、12個月明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=28.929 8,P=0.000 0)。見表5。

表4 術后髖關節(jié)Harris評分變化

表5 術后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

研究指出，老年IFF開展保守治療將造成持續(xù)的關節(jié)制動狀態(tài)，而長久臥床休養(yǎng)也將增加患者各類并發(fā)癥〔8,9〕。但是怎樣合理控制手術所產(chǎn)生的二次創(chuàng)傷，縮短術后臥床休養(yǎng)時間，促進關節(jié)功能的恢復成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)療較關注的問題。人工關節(jié)置換方案需結合患者傷情實際狀態(tài)制定全髖關節(jié)置換或半全髖關節(jié)置換進行干預。研究證實，人工關節(jié)置換通過機械固定方式對IFF損傷位置進行復位調整，在短時間內即可完成部分關節(jié)功能的恢復與應用，無須患者長期完成或制動，促進早期功能康復〔10～12〕。

DHS屬IFF主流內固定術式之一，能夠與患者髖關節(jié)特有的生物力學做完美貼合，促進關節(jié)功能的恢復，且DHS可提升關節(jié)運動的張力與動能，最大程度輔助股骨頸干角度的穩(wěn)定性〔13〕。朱書濤等〔14〕研究提示DHS治療穩(wěn)定性股骨骨折最具優(yōu)勢，但亦存局限，如DHS所固定的中軸線可受后期生活逐步向外側偏轉，造成人體負重力學偏差，另外DHS受材質影響，抗旋功能偏弱，有高風險發(fā)生螺釘松脫或鋼板斷裂現(xiàn)象，影響DHS固定，增加二次手術風險，為IFF患者預后歸轉造成不良影響。PFNA則是內固定改良術式，研究明確，PFNA具備良好的穩(wěn)定支撐功能，并強化了抗旋能力，因此極為契合部分骨質疏松嚴重的老年IFF患者〔15〕，且PFNA較常規(guī)螺釘內固定穩(wěn)定性更高，有效避免螺釘松脫、斷裂等缺陷，提升內固定支撐面積，降低畸形內翻并發(fā)癥。但PFNA術式操作復雜、難度大，且術前需嚴格明確適應證，術式局限性較明顯，如大粗隆頂點、內收型骨折則不適合PFNA治療。

多項研究發(fā)現(xiàn)，人工關節(jié)置換術治療高齡IFF患者其10生存期可超過95%〔16～18〕。付玉平等〔19〕調查分析，該術式能夠對不穩(wěn)定骨折或伴有骨質疏松的老年人均有良好的效果，且手術創(chuàng)傷小，術式操作簡單，恢復快，縮減患者臥床及制動時間。但存在禁忌證，當部分IFF病患伴有嚴重心肺疾病或年齡超過90歲者需謹慎。

本研究結果表明老年IFF實施人工關節(jié)置換術治療在功能障礙的改善及髖關節(jié)功能恢復的近期效果較內固定手術更具優(yōu)勢。因此當IFF患者伴有明顯的骨質疏松，內固定治療效果無法預測的狀態(tài)，可酌情考慮以人工關節(jié)置換術治療，特別針對部分高齡或預計壽命期限短、生理狀態(tài)較差者，以此來減少手術對患者的再次損傷，減少生理負荷〔20〕；另外高齡IFF患者因生活中活動能力較差，實施人工關節(jié)置換術后無須開展強制性髖關節(jié)功能恢復鍛煉，術后即可滿足高齡IFF患者日常生活的活動需求。

綜上，人工關節(jié)置換術治療老年IFF療效較內固定手術更為良好，促進術后髖關節(jié)恢復，減少并發(fā)癥，安全性良好。