甲狀旁腺激素聯(lián)合低頻脈沖電磁場治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折的臨床療效觀察

弓永順 萬超 徐毅

鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007

前言

骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代社會影響人類健康的重大問題。它是以骨礦成分減少、骨微結構退化為特征的，導致骨脆性增加、骨折風險提高的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病，多見于中老年人群。目前中國人口老齡化嚴重，骨質(zhì)疏松發(fā)病率正逐年提高，老年性疾病成為醫(yī)學關注的重點。老年人群骨質(zhì)疏松患病率多，加之運動協(xié)調(diào)力下降，故股骨粗隆骨折的發(fā)生率高。骨折后患者臥床時間長，極易導致深靜脈血栓形成、褥瘡和墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥，具有極高的病死率和致殘率[1]。目前股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及患者術后早期肢體活動，由于股骨粗隆間骨折患者骨骼質(zhì)地及愈合能力較差，即使及時選擇內(nèi)固定治療，術后也不能早期活動，術后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡[2]。因此堅強的內(nèi)固定和及時早期的愈合對骨質(zhì)疏松粗隆骨折患者預后至關重要，鑒于此，本研究使用抗骨質(zhì)疏松藥物甲狀旁腺激素聯(lián)合低頻脈沖電磁場結合PFNA(Proimal Femoral nail Antirotation)髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折，觀察術后骨折愈合時間、關節(jié)功能及骨密度和骨代謝的情況，為臨床上改善骨質(zhì)疏松粗隆骨折治療提供新的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年4月間老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者98例，患者入院后均采用常規(guī)骨盆攝片檢查確診，經(jīng)DXA骨密度儀(BMD machines)檢測T值小于2.5個標準差表現(xiàn)患有骨質(zhì)疏松。排除標準: ①類風濕關節(jié)炎、激素藥物長時間口服及其他原因引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；②伴有其它內(nèi)分泌及各種代謝性骨病者如糖尿病、腎臟疾病或者嚴重心腦血管病和1年之內(nèi)服用過影響骨代謝藥物者；③藥物過敏者；④因藥物不良反應等各種原因中途退出研究者，使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。

將患者隨機分為治療組和對照組(每組49例)。觀察組患者(男18例，女 31 例)年齡為62～80 歲，平均年齡為(68.78±6.54)歲；其受傷原因為高處墜落傷3例、車禍傷17例和行走跌傷傷29例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型28例、Ⅳ型17 例和Ⅴ型 2 例。對照組患者(男20例，女29例)年齡為63～81歲，平均年齡為(67.98±6.36)歲；其受傷原因為高處墜落傷2例、車禍傷18例和行走跌倒傷29例，以及骨折分型為Ⅱ型2例、Ⅲ型27例、Ⅳ型18例和Ⅴ型2例。兩組患者的一般基線資料經(jīng)比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用由德格拜爾公司提供的PFNA 對股骨粗隆進行骨折閉合復位內(nèi)固定手術治療，同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次作為基礎治療；對照組患者每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側；治療組在對照組治療的基礎上給予低頻電磁場治療：天津市同業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的 TY-PEMF-B 型 OP 治療儀實施低頻電磁場治療，1個療程為2月，分3個階段，第1 個階段每天1次，第 2 個階段每 2 天 1 次，第3個階段開始每 3 天 1 次，每個階段 10 次，每次 40 min。加用連續(xù)治療6個月比較兩組患者的關節(jié)功能各指標的恢復情況。

1.3 評價指標

用視覺模擬評分法(VAS)評分治療前后髖關節(jié)疼痛情況；髖關節(jié)Harris功能評分[3]評定患者治療后髖關節(jié)功能差異；骨折愈合時間以臨床愈合結合隨訪過程中X線結果來評定；使用雙能X線吸收骨密度儀(LUNAR，美國)測量治療前后的患者股骨頸及腰椎(L1-4)骨密度變化；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)和放免法測定人骨堿性磷酸酶(BALP)、人膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構體 5b(TRACP-5b)及血骨鈣素(BGP)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分比較

治療前兩組VAS評分比較，不具有統(tǒng)計學意義；治療后1、3個月及6個月，兩組患者VAS評分較治療前均有明顯的下降，且治療組的VAS評分下降更為明顯(P<0. 05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores before and after the treatment between the two groups scores)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者Harris 髖關節(jié)指數(shù)評分和骨折愈合時間比較

治療后3及6 個月，治療組的Harris評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間治療組較對照組明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Harris score and fracture healing time after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 治療后骨密度值比較

治療前，兩組各個部位的骨密度比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者各部位骨密度較治療前均有明顯的提高，且治療組較對照組提高更為顯著(P<0. 05)，見表3。

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups (g/cm2,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 治療后骨代謝指標的比較

治療前，兩組骨代謝指標水平比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6個月，兩組患者的骨代謝指標較治療前均有明顯的改善，且治療組較對照組改善更為明顯(P<0. 05)。見表 4。

表4 兩組治療后骨代謝指標比較Table 4 Comparison of bone metabolism after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥 (osteoporosis, OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞為特征、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病為近年來人們關注的焦點[4]，其中以髖部、椎體骨出現(xiàn)骨折最為常見。髖部骨折和椎體骨折作為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折。在老年人死亡率相關的調(diào)查表中，骨質(zhì)疏松性髖骨骨折有著較高的死亡率，僅次于心血管和腦血管疾病，遠遠超過了惡性腫瘤的死亡率。由于老年人髖關節(jié)骨折的死亡率和殘疾率高，近年來骨質(zhì)疏松性髖部骨折治療從早期保守治療到現(xiàn)在的首選手術治療。手術治療可以穩(wěn)定骨折，使患者能夠盡快運動，從而減少可能嚴重影響長期臥床的各種并發(fā)癥。

目前臨床上對無手術禁忌證的老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆骨折患者，首選的治療方法是通過手術來獲得堅強固定，但是由于骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較差，一般的固定手法很難取得較好的效果，需要特殊的要求內(nèi)固定物[5]。髖關節(jié)是下肢活動的關鍵部位，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關節(jié)活動度下降，同時增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。近年來一種可以有效提高骨折復位質(zhì)量、減少出血、縮短手術時間、加快關節(jié)功能恢復、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的治療方法獲得廣泛應用，它就是有AO研制的PFNA固定系統(tǒng)。本研究中患者使用的治療方法就是PFNA，取得較好的結果，從VAS評分、Harris評分及愈合時間和以前學者研究結果[6-8]相似，這表明PFNA確實是一種合適于治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的有效方法。

骨質(zhì)疏松患者的破骨細胞活性相對增強，自身骨組織的愈合能力相對于正常骨組織來說比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時股骨粗隆骨折圍手術期制動及臥床休息可導致骨量丟失，不利于骨折的愈合，因此，加用促進骨折愈合干預手段尤為重要。PTH是由甲狀旁腺主細胞和嗜酸性粒細胞合成并分泌，在維持骨穩(wěn)態(tài)的過程中介導成骨細胞合成代謝及活化破骨細胞來發(fā)揮著雙重調(diào)節(jié)作用，一方面通過增加成骨細胞的數(shù)量及促進骨生長因子釋放來促進骨形成；另一方面PTH可以通過刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子來增強破骨細胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，因此PTH對成骨及破骨細胞活性有著重要的意義[9]。脈沖電磁場是一種治療骨質(zhì)疏松的物理方法，近年來多個臨床及基礎研究已經(jīng)表明脈沖電磁場不僅能促進骨形成而且還通過抑制骨吸收，可以有效減少絕經(jīng)后骨量丟失，增加骨密度[10, 11]。本研究證實PTH聯(lián)合脈沖電磁場可以有效增加髖部及腰椎的骨密度，同時我們結果表兩者聯(lián)合使用明顯可以加速骨折愈合，改善骨代謝異常。

我們研究表明PTH聯(lián)合脈沖電磁場結合PFNA是一種有效治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的方法。我們發(fā)現(xiàn)治療的VAS評分、Harris 評分在同一時期明顯優(yōu)于對照組，可能原因有幾點：PTH聯(lián)合電磁場可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；疼痛得到改善后，成骨增強、破骨抑制，局部疼痛減輕，患者活動增加，進一步影響Harris評分，同時活動會改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會影響到VAS評分；PTH聯(lián)合電磁場對骨質(zhì)疏松本身的治療，骨密度及骨代謝改善很好的證實這點，也會影響到VAS評分、Harris 評分。

但是總的來說PTH聯(lián)合脈沖電磁場結合PFNA治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。