甲狀旁腺激素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折的臨床療效觀察

弓永順 萬(wàn)超 徐毅

鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007

前言

骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代社會(huì)影響人類健康的重大問(wèn)題。它是以骨礦成分減少、骨微結(jié)構(gòu)退化為特征的，導(dǎo)致骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)提高的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于中老年人群。目前中國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松發(fā)病率正逐年提高，老年性疾病成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。老年人群骨質(zhì)疏松患病率多，加之運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)力下降，故股骨粗隆骨折的發(fā)生率高。骨折后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成、褥瘡和墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極高的病死率和致殘率[1]。目前股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及患者術(shù)后早期肢體活動(dòng)，由于股骨粗隆間骨折患者骨骼質(zhì)地及愈合能力較差，即使及時(shí)選擇內(nèi)固定治療，術(shù)后也不能早期活動(dòng)，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡[2]。因此堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和及時(shí)早期的愈合對(duì)骨質(zhì)疏松粗隆骨折患者預(yù)后至關(guān)重要，鑒于此，本研究使用抗骨質(zhì)疏松藥物甲狀旁腺激素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)結(jié)合PFNA(Proimal Femoral nail Antirotation)髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折，觀察術(shù)后骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能及骨密度和骨代謝的情況，為臨床上改善骨質(zhì)疏松粗隆骨折治療提供新的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年4月間老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者98例，患者入院后均采用常規(guī)骨盆攝片檢查確診，經(jīng)DXA骨密度儀(BMD machines)檢測(cè)T值小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差表現(xiàn)患有骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn): ①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、激素藥物長(zhǎng)時(shí)間口服及其他原因引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；②伴有其它內(nèi)分泌及各種代謝性骨病者如糖尿病、腎臟疾病或者嚴(yán)重心腦血管病和1年之內(nèi)服用過(guò)影響骨代謝藥物者；③藥物過(guò)敏者；④因藥物不良反應(yīng)等各種原因中途退出研究者，使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者。所有患者對(duì)治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書(shū)。

將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組(每組49例)。觀察組患者(男18例，女 31 例)年齡為62～80 歲，平均年齡為(68.78±6.54)歲；其受傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例、車禍傷17例和行走跌傷傷29例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型28例、Ⅳ型17 例和Ⅴ型 2 例。對(duì)照組患者(男20例，女29例)年齡為63～81歲，平均年齡為(67.98±6.36)歲；其受傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例、車禍傷18例和行走跌倒傷29例，以及骨折分型為Ⅱ型2例、Ⅲ型27例、Ⅳ型18例和Ⅴ型2例。兩組患者的一般基線資料經(jīng)比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用由德格拜爾公司提供的PFNA 對(duì)股骨粗隆進(jìn)行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，同時(shí)每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次作為基礎(chǔ)治療；對(duì)照組患者每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國(guó)禮來(lái)公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予低頻電磁場(chǎng)治療：天津市同業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的 TY-PEMF-B 型 OP 治療儀實(shí)施低頻電磁場(chǎng)治療，1個(gè)療程為2月，分3個(gè)階段，第1 個(gè)階段每天1次，第 2 個(gè)階段每 2 天 1 次，第3個(gè)階段開(kāi)始每 3 天 1 次，每個(gè)階段 10 次，每次 40 min。加用連續(xù)治療6個(gè)月比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能各指標(biāo)的恢復(fù)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛情況；髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分[3]評(píng)定患者治療后髖關(guān)節(jié)功能差異；骨折愈合時(shí)間以臨床愈合結(jié)合隨訪過(guò)程中X線結(jié)果來(lái)評(píng)定；使用雙能X線吸收骨密度儀(LUNAR，美國(guó))測(cè)量治療前后的患者股骨頸及腰椎(L1-4)骨密度變化；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)和放免法測(cè)定人骨堿性磷酸酶(BALP)、人膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體 5b(TRACP-5b)及血骨鈣素(BGP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1、3個(gè)月及6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分較治療前均有明顯的下降，且治療組的VAS評(píng)分下降更為明顯(P<0. 05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores before and after the treatment between the two groups scores)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較

治療后3及6 個(gè)月，治療組的Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間治療組較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后Harris評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of Harris score and fracture healing time after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 治療后骨密度值比較

治療前，兩組各個(gè)部位的骨密度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者各部位骨密度較治療前均有明顯的提高，且治療組較對(duì)照組提高更為顯著(P<0. 05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups (g/cm2,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 治療后骨代謝指標(biāo)的比較

治療前，兩組骨代謝指標(biāo)水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月，兩組患者的骨代謝指標(biāo)較治療前均有明顯的改善，且治療組較對(duì)照組改善更為明顯(P<0. 05)。見(jiàn)表 4。

表4 兩組治療后骨代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of bone metabolism after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥 (osteoporosis, OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病為近年來(lái)人們關(guān)注的焦點(diǎn)[4]，其中以髖部、椎體骨出現(xiàn)骨折最為常見(jiàn)。髖部骨折和椎體骨折作為最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。在老年人死亡率相關(guān)的調(diào)查表中，骨質(zhì)疏松性髖骨骨折有著較高的死亡率，僅次于心血管和腦血管疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了惡性腫瘤的死亡率。由于老年人髖關(guān)節(jié)骨折的死亡率和殘疾率高，近年來(lái)骨質(zhì)疏松性髖部骨折治療從早期保守治療到現(xiàn)在的首選手術(shù)治療。手術(shù)治療可以穩(wěn)定骨折，使患者能夠盡快運(yùn)動(dòng)，從而減少可能嚴(yán)重影響長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥。

目前臨床上對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆骨折患者，首選的治療方法是通過(guò)手術(shù)來(lái)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，但是由于骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較差，一般的固定手法很難取得較好的效果，需要特殊的要求內(nèi)固定物[5]。髖關(guān)節(jié)是下肢活動(dòng)的關(guān)鍵部位，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，同時(shí)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年來(lái)一種可以有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢(shì)治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的治療方法獲得廣泛應(yīng)用，它就是有AO研制的PFNA固定系統(tǒng)。本研究中患者使用的治療方法就是PFNA，取得較好的結(jié)果，從VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及愈合時(shí)間和以前學(xué)者研究結(jié)果[6-8]相似，這表明PFNA確實(shí)是一種合適于治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的有效方法。

骨質(zhì)疏松患者的破骨細(xì)胞活性相對(duì)增強(qiáng)，自身骨組織的愈合能力相對(duì)于正常骨組織來(lái)說(shuō)比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時(shí)股骨粗隆骨折圍手術(shù)期制動(dòng)及臥床休息可導(dǎo)致骨量丟失，不利于骨折的愈合，因此，加用促進(jìn)骨折愈合干預(yù)手段尤為重要。PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞合成并分泌，在維持骨穩(wěn)態(tài)的過(guò)程中介導(dǎo)成骨細(xì)胞合成代謝及活化破骨細(xì)胞來(lái)發(fā)揮著雙重調(diào)節(jié)作用，一方面通過(guò)增加成骨細(xì)胞的數(shù)量及促進(jìn)骨生長(zhǎng)因子釋放來(lái)促進(jìn)骨形成；另一方面PTH可以通過(guò)刺激成骨細(xì)胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子來(lái)增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨吸收，使骨鈣釋放入血，因此PTH對(duì)成骨及破骨細(xì)胞活性有著重要的意義[9]。脈沖電磁場(chǎng)是一種治療骨質(zhì)疏松的物理方法，近年來(lái)多個(gè)臨床及基礎(chǔ)研究已經(jīng)表明脈沖電磁場(chǎng)不僅能促進(jìn)骨形成而且還通過(guò)抑制骨吸收，可以有效減少絕經(jīng)后骨量丟失，增加骨密度[10, 11]。本研究證實(shí)PTH聯(lián)合脈沖電磁場(chǎng)可以有效增加髖部及腰椎的骨密度，同時(shí)我們結(jié)果表兩者聯(lián)合使用明顯可以加速骨折愈合，改善骨代謝異常。

我們研究表明PTH聯(lián)合脈沖電磁場(chǎng)結(jié)合PFNA是一種有效治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的方法。我們發(fā)現(xiàn)治療的VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分在同一時(shí)期明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能原因有幾點(diǎn)：PTH聯(lián)合電磁場(chǎng)可以加速骨折的愈合，同時(shí)增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分中疼痛項(xiàng)得到改善；疼痛得到改善后，成骨增強(qiáng)、破骨抑制，局部疼痛減輕，患者活動(dòng)增加，進(jìn)一步影響Harris評(píng)分，同時(shí)活動(dòng)會(huì)改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會(huì)影響到VAS評(píng)分；PTH聯(lián)合電磁場(chǎng)對(duì)骨質(zhì)疏松本身的治療，骨密度及骨代謝改善很好的證實(shí)這點(diǎn)，也會(huì)影響到VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分。

但是總的來(lái)說(shuō)PTH聯(lián)合脈沖電磁場(chǎng)結(jié)合PFNA治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折是一種切實(shí)可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。