原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤臨床病理特征和治療(1例報告并文獻復習)*

楊其欣，王無嬌，王德林△，高 飛，羅生軍，翁宏慶，吳小候，陳在賢

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016；2重慶醫(yī)科大學第一臨床學院 400016)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一種梭形細胞為主伴有不同程度上皮細胞分化的腫瘤，通常發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)，主要以膝關(guān)節(jié)最為多見，SS占所有成年人軟組織肉瘤的5%～10%[1]；常常發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)的腱鞘、滑膜和關(guān)節(jié)囊，極少數(shù)可以出現(xiàn)在內(nèi)臟器官，如胸膜、腹壁、頭部與頸部、腹膜后、骨、肺及前列腺[2-5]。原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤(primary renal synovial sarcoma,PRSS)病例罕見[6]。本例為33歲男性患者，行開放性左腎癌根治術(shù)，通過術(shù)后病理檢驗證實為左腎PRSS?，F(xiàn)根據(jù)該例患者的相關(guān)資料進行回顧性分析，討論該病的臨床病理特征及治療措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，33歲，因“左側(cè)腰部脹痛10余天”入院，入院前10余天，患者因左側(cè)腰部脹痛不適，于當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行彩超檢查，結(jié)果提示左腎內(nèi)側(cè)巨大低回聲實性腫塊，2016年6月25日遂入重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科治療。入院后體格檢查未捫及腹部腫塊，無腎區(qū)叩痛及輸尿管走行區(qū)域壓痛等陽性體征。

入院后實驗室檢查未見異常，腎上腺相關(guān)激素檢測未見異常，尿路上皮脫落細胞熒光原位雜交(FISH)檢測結(jié)果低于閾值。

泌尿系統(tǒng)彩超示左腎中上份內(nèi)側(cè)探及一異常回聲，大部分突向腎外，大小約111 mm×81 mm，邊界欠清楚，形態(tài)不規(guī)則，間有不規(guī)則的片狀無回聲，以低回聲為主，彩色多普勒血流成像其內(nèi)及周邊探及條狀血流信號，左腎動靜脈未見異常。泌尿系CT平掃+增強+CT尿路造影(CTU)提示：左腎去內(nèi)緣巨大軟組織塊影，邊緣不規(guī)則，大小約12.1 cm×8.7 cm×12.4 cm，伴囊變壞死，實性成分平掃期、動脈期、靜脈期及排泄期CT值分別為36 HU、57 HU、80 HU、72 HU，其內(nèi)低密度影強化不明顯，病變與左腎皮質(zhì)相連，向腎門區(qū)生長，左側(cè)腰大肌受侵，與輸尿管上端分界不清,見圖1。

A：平掃CT；B：增強CT；C：CTU；D：CT三維重建

圖1 CT檢查結(jié)果

1.2方法 全麻下行開放性左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中于左側(cè)腎蒂腹主動脈旁見較大腫大淋巴結(jié)，約4 cm×3 cm×3 cm，一并切除。術(shù)中出血約400 mL。術(shù)后患者拒絕進一步化療。

2 結(jié) 果

大體標本見腫瘤大小約13 cm×12 cm×10 cm，切面灰白色，呈魚肉狀。光鏡下，蘇木精-伊紅(HE)染色可見腫瘤由梭形細胞及上皮樣細胞組成，梭形細胞大小形態(tài)較一致，無明顯多形性，核分裂象易見，囊性區(qū)域可見上皮細胞呈立方狀或柱狀，細胞核圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色(圖2A)。病理結(jié)果為：左腎惡性腫瘤，符合SS，免疫組化結(jié)果：白細胞分化抗原(CD56)陽性表達(圖2B)，轉(zhuǎn)導增強蛋白-1(TLE-1)強陽性表達(圖2C)，B-淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)陽性表達(圖2D)。根據(jù)組織學可見梭形細胞、上皮樣細胞以及核分裂象，以及免疫組化結(jié)果，符合左腎SS。術(shù)后4個月患者復查彩超提示局部復發(fā)，術(shù)后患者共生存9個月。

A:右腎腫瘤標本HE染色，由大量梭形細胞及上皮樣細胞組成，上皮細胞呈立方狀或柱狀，細胞核圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色，可見核分裂象(HE，×400)；B：細胞密度高，排列散亂，可見核分裂象(HE，×200)；C：TLE-1廣泛性陽性表達(Envision法，×400)；D：BCL-2廣泛陽性表達(Envision法，×400)；E：CD56陽性表達(Envision法，×400)

圖2病理學檢查結(jié)果

3 討 論

原發(fā)性腎肉瘤占所有腎臟惡性腫瘤的不到2%[1-5]。林健等[7]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為0.46%。原發(fā)于腎臟的SS更為罕見，但目前無腎SS準確的發(fā)病率數(shù)據(jù)。1999年，F(xiàn)ARIA等[8]發(fā)現(xiàn)了腎SS。PRSS的中位發(fā)病年齡為38.5歲，國外有文獻報道1例4歲的女性患者，為目前有報道的最低發(fā)病年齡[9]；目前有報道的最高發(fā)病年齡為76歲[10]。該腫瘤報道例數(shù)少，據(jù)統(tǒng)計2011-2017年國內(nèi)外相關(guān)文獻，共報道50余例。故目前對于原發(fā)于腎臟SS的認識仍然很有限。

相比其他類型的腎臟原發(fā)性惡性腫瘤，除腰痛、血尿和腹部腫塊之外，腎SS無特異性癥狀及體征，且無瘤外綜合征等表現(xiàn)。患者常以側(cè)腹部疼痛就診。

目前研究發(fā)現(xiàn)，腎SS在B超下為多房囊狀的占位性病變，當患者為青中年、腫瘤呈囊性且有較多分隔時，需考慮SS。CT和磁共振(MRI)可見腫塊尺寸一般介于5～19 cm，表現(xiàn)為由實性和囊性成分構(gòu)成的腫塊，增強CT可見腫瘤內(nèi)不均勻強化。PRSS 在MRI上主要表現(xiàn)為T1加權(quán)成像等信號，T2加權(quán)成像可見腫瘤內(nèi)高信號，可表現(xiàn)為低、中、高3種信號組成的“三環(huán)征”，提示腫瘤有出血、鈣化和液平[11]。本例患者主要癥狀為腰痛，CT及B超表現(xiàn)與上述符合，易與腎透明細胞癌、肉瘤樣腎癌、囊性腎癌等混淆。

SS組織學及形態(tài)學分型包含：單相型、雙相型和低分化型[11]。單相型最常見，由大小、形態(tài)較一致的梭形或胖梭形細胞組成，細胞密度一致、大小一致，細胞之間分界不清，胞質(zhì)少，胞核較深染、染色質(zhì)細膩，雙相型由上皮樣細胞和梭形細胞共同組成[12]。低分化型光鏡下可見由未分化的細胞核濃染的圓形細胞構(gòu)成，常可見有絲分裂，預(yù)后極差[13-18]。本例患者鏡下表現(xiàn)呈上皮和間葉細胞雙相分化，即雙相型，其梭形細胞形態(tài)大小較一致，上皮樣細胞呈立方形或柱狀，細胞核圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色。病理診斷時，SS需要與腎臟的梭形細胞腫瘤鑒別，如纖維瘤、良性纖維組織細胞瘤、血管外皮細胞瘤、炎性肌纖維母瘤、平滑肌瘤、主要為梭形細胞平滑肌組成的錯構(gòu)瘤、良性神經(jīng)鞘瘤、腎混合性上皮/間質(zhì)瘤、成人型胚層腎瘤、纖維型單相SS、惡性神經(jīng)鞘瘤、纖維肉瘤、低度惡性纖維肉瘤等，通過組織病理學、免疫組織化學以及基因檢測，可明確診斷[6]。本例免疫組織化學提示為Bcl-2(+)、TLE-1(+)、CD56(+)。其中TLE-1在SS中的陽性率或強陽性率可達90%以上，其特異性可達80%以上，而TLE-1在Ewing 肉瘤、孤立性纖維性腫瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤和隆突性皮膚纖維肉瘤等纖維組織腫瘤中的表達通常為灶性著色或弱陽性，免疫組化標記物TLE-1具有92%的陽性預(yù)測價值和100%的陰性預(yù)測價值[19]。故TLE-1陽性對SS的診斷具有重要意義。t (X;18) (p11.2;q11.2)被認為是SS發(fā)病的特征性染色體異位，可見于大多數(shù)SS的患者[20]，但約10%的患者不能檢測出該融合基因[21]。雖然檢出SYT-SSX 融合基因?qū)τ赑RSS的具有一定診斷價值，但檢測其融合基因是否作為診斷金標準尚存在爭議[22]。若本例患者術(shù)后加做基因檢測，對PRSS與其他腎臟惡性腫瘤之間的鑒別診斷將有更重要的指導作用。

目前因PRSS報道例數(shù)并不多見，還沒有確切有效的治療方式，也沒有標準治療方法及臨床指南。手術(shù)是目前首選的治療方式，切除范圍與根治性腎切除術(shù)類似，包括腎周脂肪、腎筋膜、患腎，若術(shù)前CT或術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，需同時行同側(cè)腎上腺切除術(shù)。若術(shù)前CT或術(shù)中考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行淋巴結(jié)切除術(shù)。本例患者因腫瘤體積大，腎門結(jié)構(gòu)受到破壞，腰大肌受侵，行開發(fā)性左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中于左側(cè)腎蒂腹主動脈旁見腫大淋巴結(jié)，約4 cm×3 cm×3 cm大小，同時予以切除。

大多數(shù)SS具有較強的侵襲性，根治術(shù)后5年病死率為25%[23]。術(shù)后予以異環(huán)磷酰胺+阿霉素的化療有一定的療效[24]；SS比其他類型的軟組織肉瘤對化療更敏感[25]。SCHAAL等[26]報道在行腎根治性切除術(shù)之前，使用4周的異環(huán)磷酰胺+阿霉素的新輔助化療，有50%的腫瘤可以縮小。綜合目前的報道，PRSS具有較強的侵襲性并且預(yù)后差，腫瘤尺寸大于5 cm及檢測出SYT-SSX1融合基因往往提示預(yù)后不良[27]。有病例報道，1例沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移的患者，根治術(shù)后經(jīng)過異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療，隨訪時間達2年，腫瘤仍然無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。本例患者術(shù)后拒絕進一步行化療。術(shù)后4個月復查彩超提示局部復發(fā)，術(shù)后患者共生存9個月。長期密切隨訪必不可少，術(shù)后隨訪可參照腎癌，但目前尚無專門針對PRSS的隨訪時間表。

綜上所述，PRSS屬于罕見的腎臟原發(fā)性惡性腫瘤疾病，其臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)無特異性，病理學特征為梭形細胞，可伴有上皮細胞分化以及常見病理性核分裂象，免疫組織化學TLE-1(+)具有重要意義，手術(shù)治療為主要治療方式，術(shù)后予以異環(huán)磷酰胺+阿霉素化療有一定療效，但預(yù)后差，長期隨訪對PRSS非常必要。