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    多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測模型在肺癌診斷中的應用價值

    2018-07-31 08:24:24張海晨宋云霄
    檢驗醫(yī)學 2018年7期
    關鍵詞:特異性標志物肺癌

    張海晨,王 浩,宋云霄,馬 進

    (1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院檢驗科,上海 200031;2.江西省精神病院檢驗科,江西 南昌 330029;3. 上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,上海 200025)

    肺癌是目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。50年以來,肺癌5年生存率僅提升了4%,其主要原因是檢出滯后,而及早診斷和治療可顯著提高患者的生存率[1]。腫瘤標志物可用于腫瘤的篩查、診斷和預后判斷等,但單個腫瘤標志物的敏感性或特異性不高,難以滿足臨床要求,因此臨床實踐中提倡多腫瘤標志物聯(lián)合檢測,以提高診斷敏感性和特異性。目前,用于肺癌檢測的腫瘤標志物主要有糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)、腫瘤胚胎抗原、分化抗原和增生抗原等。盡管腫瘤標志物在腫瘤的診斷、療效評價和隨訪觀察方面價值巨大,但臨床上有大量腫瘤標志物檢測被不當使用,從而造成醫(yī)療資源的巨大浪費。合理、有效地應用這些腫瘤標志物,不僅可提高檢測的敏感性和特異性,也可避免過度醫(yī)療導致的資源浪費。為此,本研究收集了肺癌患者的多項腫瘤標志物檢測結(jié)果,運用統(tǒng)計學方法,建立多腫瘤標志物聯(lián)合檢測模型,為臨床檢驗策略優(yōu)化提供一種可行方案。

    1 材料和方法

    1.1 研究對象

    選取2014年1月—2015年12月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院收治的,經(jīng)細胞學或組織病理學檢查確診為原發(fā)性肺癌(primary lung cancer,PLC)的患者318例,其中男216例、女102例,年齡36~92歲,從中隨機選取280例(男187例,女93例)作為PLC組,其他38例患者用于驗證運算。選取同期上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院肺良性疾?。╞enign pulmonary disease,BPD)患者505例,其中男327例、女178例,年齡16~106歲,從中隨機選取455例患者(男302例,女153例)作為陰性對照,其他50例患者用于驗證運算。

    1.2 方法

    1.2.1 樣本采集 采集所有對象空腹靜脈血,2 h內(nèi)離心分離血清。在24 h內(nèi)進行檢測的樣本冷藏(2~8 ℃)保存,24 h內(nèi)無法測定的樣本冷凍(-20℃及以下)保存,不能反復凍融,冷凍保存的樣本最多保存6個月。血清樣本量不少于5 mL。

    1.2.2 腫瘤標志物檢測 甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、CA125、CA15-3、CA19-9、細胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment,CYFRA 21-1)、CA72-4、鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC-Ag)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)采用cobas e411全自動電化學發(fā)光分析儀(瑞士羅氏公司)及配套試劑(電化學發(fā)光法)檢測。腫瘤特異性生長因子(tumor specific growth factor,TSGF)采用酶法檢測,試劑盒購自廣州科方生物技術股份有限公司,檢測儀器為ADVIA 2400全自動生化分析儀(德國西門子公司)。CA50和CA242采用MAGLUMI 800全自動化學發(fā)光分析儀(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司)及配套試劑(化學發(fā)光免疫分析法)檢測。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗,相關性分析采用Pearson相關分析。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析。采用Medcalc v11軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,并計算曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感性、特異性、陽性似然比(positive likelihood ratio,+LR)、陰性似然比(negative likelihood ratio,-LR)、Youden指數(shù)、最佳臨界值等參數(shù)。AUC比較采用Z檢驗,AUC<0.5時無診斷價值,0.5~0.7時診斷價值較低,0.7~0.9時診斷價值中等,>0.9時診斷價值較高。應用探索性因子分析(exploratory factor analysis,EFA)提取潛在公共因子,對同一因子內(nèi)的指標用綜合評定法進行篩選,多指標擬合采用Logistic回歸分析,用主成分分析法消除多重共線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PLC組與BPD組12項腫瘤標志物的比較

    除TSGF外,PLC組CEA、CA15-3、CA72-4、CA242、CYFRA 21-1、CA125、CA19-9、CA50、SCC-Ag、NSE和AFP水平均明顯高于BPD組(P<0.01)。見表1。

    表1 PLC組與BPD組12項腫瘤標志物水平的比較

    2.2 各項腫瘤標志物的ROC曲線分析

    ROC曲線分析顯示,CA15-3、NSE、CA125、CEA、CYFRA 21-1、CA72-4的診斷價值為中等及以上(AUC≥0.7),TSGF、CA19-9、CA242、AFP、CA50、SCC-Ag的診斷價值一般(0.5≤AUC<0.7)。在AUC≥0.7的腫瘤標志物中,NSE的敏感性最高,且Youden指數(shù)最高,是診斷能力最強的腫瘤標志物;CEA的特異性最高,且對疾病的判斷能力較強(+LR=6.67)。通過比較AUC可知,CA15-3、NSE、CA125、CEA和CYFRA 21-1的診斷能力相等(P>0.05);CA72-4、TSGF、CA19-9、CA242、AFP、CA50、SCCAg的AUC與CA15-3比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05、P<0.01)。見表2。

    2.3 多指標聯(lián)合模型的建立與驗證

    2.3.1 提取公共因子 為提高診斷的準確性,在進行因子分析時僅選取AUC≥0.6的腫瘤標志物。此外,由于PLC組TSGF水平與BPD組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),因此進行因子分析時不納入TSGF。分別對PLC組和BPD組的原始數(shù)據(jù)進行標化,將PLC組11項指標標化后的數(shù)據(jù)代入變量。選擇KMO和Bartlett球度檢驗(設定特征值>1,選擇四次方最大旋轉(zhuǎn),選擇取消小系數(shù)并設值為0.5)。結(jié)果輸出為KMO=0.667、Bartlett球度檢驗P<0.001、方差累積貢獻率為100%,滿足EFA分析條件。旋轉(zhuǎn)后成分矩陣和旋轉(zhuǎn)后3D載荷圖顯示PLC組11項指標被降維成4個公共因子,并按方差貢獻率大小順序排列。BPD組采用與PLC組同樣的方法進行因子分析。結(jié)果輸出為KMO=0.687、Bartlett球度檢驗P<0.001、方差累積貢獻率為86%,滿足EFA分析條件。旋轉(zhuǎn)后成分矩陣和旋轉(zhuǎn)后3D載荷圖顯示BPD組11項指標被降維成3個公共因子,并按方差貢獻率大小順序進行排列。見表3、圖1。

    PLC組中,CA242、CA50、CA125、CA19-9在公共因子1上具有較大的載荷系數(shù),其中CA242、CA50和CA19-9為廣譜腫瘤標志物,CA125為PLC相關的腫瘤標志物[1];CA72-4、CYFRA 21-1在公共因子2上具有較大的載荷系數(shù),這2個腫瘤標志物均對非小細胞肺癌(nonsmall-cell lung carcinoma,NSCLC)有較高特異性[1-4];SCC-Ag、NSE在公共因子3上具有較大的載荷系數(shù),這2個指標分別對肺鱗癌(squamous cell lung carcinoma,SQLC)和小細胞肺癌(small-cell lung carcinoma,SCLC)有較高特異性[1-2,5-6];CA15-3、CEA在公共因子4上具有較大的載荷系數(shù),這2個指標對肺腺癌(adenocarcinoma,ADC)和大細胞肺癌(large cell carcinoma,LCC)的特異性較高[1-2]。AFP由于在各個公共因子中的載荷系數(shù)均較小,因此被剔除。將上述4個因子作為PLC的診斷指標,其中公共因子1診斷價值最高,可用于判斷陰陽性;公共因子2、公共因子3和公共因子4次之,在幫助診斷的同時,還有助于疾病的分型;肺癌診斷輔助因子可用于輔助疾病的鑒別診斷。BPD組被提取出3個公共因子,反映了各項腫瘤標志物指標在正常人群中的分布情況及相關性。

    2.3.2 擬建聯(lián)合模型 經(jīng)文獻檢索可知,11種腫瘤標志物對肺癌均有診斷價值,但AFP、CA242、CA50和CA72-4的支持文獻較少[7-10];而CA199、CA125、CYFRA 21-1、NSE、SCC-Ag、CA15-3、CEA的文獻證據(jù)充分,且CYFRA 21-1、NSE、SCC-Ag和CEA被列入歐洲腫瘤標志物學會(European Group on Tumor Markers,EGTM)[11]和美國臨床生化學會(the National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)[2]的指南中,推薦用于肺癌的診斷和分型。對公共因子1中的4種腫瘤標志物進行相關性分析,結(jié)果顯示CA242、CA50和CA19-9兩兩間呈強相關(P<0.01)。CA19-9的診斷效能最優(yōu),CA242的診斷效能與CA50差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),因此排除CA242和CA50,僅保留CA19-9。CA125與其他腫瘤標志物呈弱相關(P<0.01),其診斷效能顯著高于其他腫瘤標志物(P<0.01),見表4。對其他因子內(nèi)的指標采用同一方法進行篩選。在公共因子2中,CYFRA 21-1與CA72-4呈正相關(r=0.357,P<0.01),兩者的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),因此排除CA72-4,保留CYFRA 21-1。在公共因子3中,NSE與SCC-Ag無相關性(r=0.019,P>0.05),兩者的診斷效能差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),均予以保留。在公共因子4中,CA15-3與CEA呈正相關(r=0.501,P<0.01),兩者的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,PLC組可由CA199、CA125、CYFRA 21-1、SCC、NSE、CEA、CA15-3組成聯(lián)合,標記為PLC預測模型。

    表2 12項腫瘤標志物的診斷性能分析

    表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

    圖1 PLC組和BPD組旋轉(zhuǎn)后11項指標的3D載荷圖

    2.3.3 聯(lián)合模型診斷價值 設因變量,PLC組標記為1,BPD組標記為0,采用Logistic回歸分析。先進行單因素分析,篩選出P<0.1的變量,除AFP(P=0.355)外,其他10項指標均滿足條件。設因變量,PLC組標記為1,BPD組標記為0,采用Logistic回歸分析,10項腫瘤標志物強制進入?yún)f(xié)變量獲得預測概率(標記為Pre-P10),其AUC為0.849。PLC預測模型(PLC預測模型標記為1,與其對應的BPD組指標標記為0,兩者的集合標記為PLC-BPD)獲得預測概率(標記為Pre-P7)的AUC為0.831,與Pre-P10的AUC差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.744,P=0.081),因此兩者的診斷價值相等。

    表4 4種腫瘤標志物的相關性分析和AUC比較

    2.3.4 聯(lián)合模型最值臨界值 采用主成分分析法對PLC-BPD提取主成分,結(jié)果輸出為KMO=0.627、Bartlett球度檢驗P<0.001、方差累積貢獻率為76%。獲得主成分方程并計算結(jié)果,利用二元Logistic回歸進行單因素分析,篩選出P<0.1的變量。然后對滿足條件的主成分強制進入二元Logistic回歸擬合,PLC-BPD統(tǒng)計結(jié)果顯示-2LL=195.882,Cox & Snell R2=0.482,Nagelkerke R2=0.643,H-L檢驗=0.306,方程為Logistic(PLC)=-3.558+0.012×CEA+0.067×CA15-3+0.0 1 9×C Y F R A 2 1-1-0.0 0 3×C A 1 2 5+0.004×CA19-9+0.164×NSE-0.070×SCC-Ag。把Logistic(PLC)方程還原成原始變量方程并代入原始數(shù)據(jù)計算結(jié)果,用Medcalc v11軟件繪制ROC交互點圖,最佳臨界值為-0.958 8,可疑值范圍為-1.276~-0.732,見圖2。將余下的38例PLC患者和50例BPD患者的腫瘤標志物數(shù)據(jù)代入PLC-BPD模型,總符合率達82.9%,陽性符合率78.9%,陰性符合率86.0%。

    3 討論

    圖2 ROC交互點圖

    肺癌患者的5年生存率主要取決于腫瘤分期,Ⅰ期患者的5年生存率達60%~70%,Ⅱ期為40%~50%,ⅢA期僅為15%~30%[2],而患者在疾病的早期階段通常不會表現(xiàn)出特定的癥狀,因此PLC的早期確診對后續(xù)治療效果至關重要。目前,臨床主要采用腫瘤標志物對可疑病例進行篩查、評估預后,采用電子計算機斷層掃描或磁共振成像,結(jié)合組織檢查,輔以腫瘤標志物檢測診斷PLC。由于肺癌組織病理的多樣性和同種病理腫瘤細胞的異質(zhì)性,對PLC的早期診斷僅靠單項腫瘤標志物目前是無法實現(xiàn)的。多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測對不同類型PLC診斷的互補性可以有效彌補單項腫瘤標志物檢測的不足,但腫瘤標志物聯(lián)合項目越多,檢測結(jié)果的假陽性率越高。合理、有效、經(jīng)濟的使用腫瘤標志物組合既可對患者后續(xù)干預產(chǎn)生積極影響,也可避免不適宜檢測。在國內(nèi)現(xiàn)有的有關腫瘤標志物聯(lián)合檢測診斷PLC的文獻報道中,多數(shù)研究將重點放在腫瘤標志物聯(lián)合檢測的臨床價值上,但沒有說明如何獲取多種腫瘤標志物組合。本研究通過探索性研究,建立了診斷PLC的預測模型,并以此作為PLC的腫瘤標志物適宜檢驗策略。

    本研究建立的PLC預測模型既包含了PLC的特異性腫瘤標志物(CYFRA 21-1、SCC-Ag、NSE、CEA),又納入了非特異性腫瘤標志物(CA19-9、CA125、CA15-3)。CYFRA 21-1是目前對NSCLC(SQCL)最敏感的腫瘤標志物,敏感性為23%~70%[12-13],特異性約為90%[3]。NACB和EGTM均推薦CYFRA 21-1用于NSCLC的早期診斷和療效監(jiān)測[1-2]。ADC和LLC患者CEA水平顯著升高,與CYFRA 21-1結(jié)合可有效鑒別ADC和SQLC。有研究結(jié)果顯示,CEA不僅可用于PLC的診斷,還可作為化療效果的監(jiān)測指標[14]。SCC-Ag是SQLC的特異性腫瘤標志物,有文獻報道SCC-Ag的敏感性僅為15%~55%,不適合作為診斷指標[5];但也有研究結(jié)果顯示,SCC-Ag結(jié)合CA125、NSE、CEA和CYFRA 21-1對NSCLC的診斷和分型有幫助[1,15]。SCLC患者的NSE陽性率顯著高于對照者,是SCLC高特異、高敏感的腫瘤標志物[1-2]。這些PLC特異性腫瘤標志物包含在公共因子2、3和4中,解釋了不同PLC亞型對PLC預測模型的貢獻率,同時聯(lián)合檢測這些PLC特異性腫瘤標志物也彌補了單項腫瘤標志物檢測效能不足的缺陷。CA125、CA19-9和CA15-3分別是卵巢癌、乳腺癌和胰腺癌的特異性指標,不是PLC的優(yōu)勢型腫瘤標志物。但CA125由于與肺腺癌細胞識別的免疫分子OC125相同,因此是卵巢癌和肺癌細胞共同具有的抗原;而CA15-3也被證實存在于肺腺癌內(nèi)[16]。有研究結(jié)果顯示,CA125、CA15-3與PLC的病理分型密切相關,SQLC以CA125陽性率升高為主,ADC以血清CA15-3水平升高為主[17-18]。另有研究結(jié)果顯示,檢測NSCLS患者CA15-3、CA199、CA125水平可用于監(jiān)測癌細胞在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況[19]。總之,對臨床高度懷疑為PLC的患者,CA125、CA199和CA15-3結(jié)合CYFRA 21-1、CEA檢測有一定的輔助診斷意義。因此,這些腫瘤標志物出現(xiàn)在PLC預測模型中也有其合理性。有研究結(jié)果顯示,3種腫瘤標志物聯(lián)合檢測早期診斷PLC的最優(yōu)組合為CEA、CYFRA 21-1、NSE[20-24],4種腫瘤標志物聯(lián)合檢測的最優(yōu)組合為CEA、CYFRA 21-1、NSE、SCC-Ag[24-25]。采用Logistic回歸分析,使用PLC患者和BPD患者對這些腫瘤標志物的聯(lián)合檢測策略進行驗證。結(jié)果顯示,與其他聯(lián)合檢測策略比較,PLC預測模型的AUC和Youden指數(shù)均為最優(yōu),在保持敏感性基本不變的前提下,提高了特異性,且真陽性檢出率大幅提高,見表5。進一步說明了本研究建立的PLC預測模型的合理性。

    綜上所述,本研究采用統(tǒng)計分析與臨床實踐結(jié)合的方法,對PLC的診斷指標進行了優(yōu)化和組合,從臨床常用于PLC診斷的12種腫瘤標志物中遴選出7種腫瘤標志物組成聯(lián)合檢測模型。結(jié)果顯示,PLC預測模型與單項腫瘤標志物檢測相比,平衡了敏感性和特異性,檢測項目的減少并未降低診斷效能,而且還減輕了患者的經(jīng)濟負擔,減少了不適宜檢驗,具備一定的臨床應用價值。但是,該模型是否能在臨床上推廣應用仍有待驗證。因為在制定臨床檢驗策略時,還應根據(jù)患者的實際病情推薦更細化的方案,如基于不同病種、不同病情提出更精準、更有針對性的臨床適宜檢驗方案,這也是我們下一步研究的方向。

    表5 PLC預測模型與不同腫瘤標志物聯(lián)合檢測策略比較

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