SAA、CRP和ESR聯(lián)合檢測診斷AECOPD的臨床價值

付海衛(wèi)，孔一名，李小波，張?zhí)硗?，戴元榮

（1. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 臺州 318020；2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，浙江 溫州 325027）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸道疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種以不完全可逆的氣體受限為特征的COPD。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組將AECOPD定義為COPD患者出現(xiàn)超過日常狀況的持續(xù)惡化，需要改變基礎(chǔ)的COPD常規(guī)用藥[1]。在AECOPD的發(fā)作過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、氣短、咳痰、喘息加重，痰量增多，且呈現(xiàn)黏性或膿性，并伴有發(fā)熱、發(fā)炎等癥狀加重表現(xiàn)[2]。目前，臨床仍缺乏鑒別診斷COPD穩(wěn)定期和急性加重期的明確指標(biāo)，因此兩者的鑒別診斷仍存在一定困難[2]。大部分COPD患者的呼吸道內(nèi)存在細(xì)菌感染，而這正是誘發(fā)AECOPD的主要原因之一。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平在細(xì)菌感染時呈升高趨勢，C反應(yīng)性蛋白（C-reactive protein，CRP）對感染也很敏感[3]，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）在AECOPD的發(fā)生過程中也有明顯改變[4]。因此，本研究擬通過檢測AECOPD患者SAA、CRP、ESR水平，并采用Logistic回歸分析與受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線相結(jié)合的方法分析3項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷AECOPD的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年5月—2016年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院住院治療的AECOPD患者100例，AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～85歲；（2）經(jīng)臨床診斷屬于中、重度COPD；（3）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位感染；（2）患肺癌、肺炎、肺結(jié)核等其他肺部疾?。唬?）患精神類疾?。唬?）有免疫系統(tǒng)缺陷；（5）病程超過1周，胸部電子計算機(jī)斷層掃描證實為肺炎，且2周前有抗菌藥物服用史；（6）患重癥心源性休克。將所有患者根據(jù)AECOPD的嚴(yán)重程度分為AECOPDⅠ級組（44例）和AECOPDⅡ/Ⅲ級組（56例）。另選取同期溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對照組。本研究獲得了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有參與本研究的對象均簽署知情同意書。

1.2 AECOPD的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）AECOPDⅠ級：第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比值＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值；（2）AECOPDⅡ級：FEV1/FVC比值＜70%，50%≤FEV1＜80%預(yù)計值；（3）AECOPDⅢ級：FEV1/FVC比值＜70%，30%≤FEV1＜50%預(yù)計值；（4）AECOPDⅣ級：FEV1/FVC比值＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值并伴隨慢性呼吸衰竭。

1.3 儀器與試劑

SAA、CRP采用膠乳增強(qiáng)免疫散射比濁法檢測，試劑盒購自上海森雄科技實業(yè)有限公司，檢測儀器為7180S 全自動生化分析儀（日本日立公司）。ESR采用ESR-30全自動血沉儀（上海訊達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）檢測。所有操作均嚴(yán)格按試劑盒和儀器說明書進(jìn)行。

1.4 方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL立即混勻后放入ESR-30全自動血沉儀檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后取血清，-80 ℃保存。CRP升高的患者在靜脈滴注抗菌藥物后5 d再次抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL。正常對照組于體檢當(dāng)日抽取空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL立即混勻后檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后取血清，-80 ℃保存，統(tǒng)一檢測SAA和CRP。所有AECOPD患者于穩(wěn)定期再次抽取5 mL肘靜脈血，其中2 mL立即混勻后檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后分離血清，-80 ℃保存，用于檢測SAA和CRP。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用± s表示，多組間比較采用單因素方差分析。呈非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析計算SAA、CRP和ESR的預(yù)測概率變量Pre，以Pre為檢測變量，診斷結(jié)果為因變量繪制ROC曲線，并計算曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPDⅠ級組、AECOPD Ⅱ/Ⅲ級組及正常對照組一般資料比較

AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組及正常對照組的性別、年齡、吸煙指數(shù)、FEV1、FEV1/FVC比值、家庭氧療等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 AECOPDⅠ級組、AECOPD Ⅱ/Ⅲ級組及正常對照組SAA、CRP和ESR水平的比較

正常對照組、A E C O P D Ⅰ級組及AECOPDⅡ/Ⅲ級組SAA、CRP和ESR水平依次升高，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組和正常對照組一般資料的比較

表2 AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組和正常對照組血清SAA、CRP和ESR水平的比較 [M（P25～P75）]

2.3 SAA、CRP、ESR單項和聯(lián)合檢測診斷AECOPD的ROC曲線分析

SAA、CRP、ESR單項檢測診斷AECOPD的AUC分別為0.835、0.906、0.873，敏感性分別為79.98%、80.54%、83.54%，特異性分別為85.65%、87.78%、78.76%，準(zhǔn)確性為86.76%、79.76%、82.13%；SAA、CRP、ESR聯(lián)合檢測診斷AECOPD的AUC為0.949，敏感性為96.65%，特異性為92.35%，準(zhǔn)確性為90.34%，均明顯優(yōu)于單項檢測。見表3。

表3 SAA、CRP、ESR單項及聯(lián)合檢測診斷AECOPD的價值

2.4 采用Logistic回歸分析構(gòu)建SAA、CRP、ESR診斷AECOPD的模型

對SAA、CRP和ESR進(jìn)行Logistic單因素分析，結(jié)果顯示這3項指標(biāo)對診斷AECOPD均是有意義的變量（P＜0.05）。以AECOPD的嚴(yán)重程度（正常對照組、AECOPDⅠ級組和AECOPDⅡ/Ⅲ級組）為因變量，SAA、CRP和ESR檢測結(jié)果為自變量，得Logistic回歸方程為Logit（P）=-18.752-0.009×SAA+0.066×CRP+0.074×ESR。計算SAA、CRP和ESR聯(lián)合檢測的預(yù)測變量Pre。Logistic回歸模型的各項參數(shù)見表4。分別以SAA、CRP、ESR及預(yù)測變量Pre為自變量，以AECOPD診斷結(jié)果為因變量，繪制ROC曲線。ROC曲線分析顯示，SAA、CRP和ESR聯(lián)合檢測診斷AECOPD的AUC明顯大于單項檢測。見圖1。

表4 SAA、CRP、ESR診斷AECOPD的Logistic回歸模型擬合參數(shù)

圖1 SAA、CRP、ESR單項檢測及聯(lián)合檢測診斷AECOPD的ROC曲線

3 討論

引起AECOPD發(fā)作最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染。判斷AECOPD的病情嚴(yán)重程度并評估其臨床治療效果對于患者的預(yù)后具有重要意義。中老年AECOPD患者的機(jī)體免疫力較低，對于細(xì)菌感染后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)敏感性較差，需要合適的臨床監(jiān)測指標(biāo)，以提高對細(xì)菌感染的反應(yīng)敏感性[6]。SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到炎癥因素刺激時能在短時間內(nèi)迅速升高，在炎癥得到控制后又能迅速恢復(fù)至正常水平，因此臨床上SAA常用于動態(tài)監(jiān)測患者的病情變化[7]。CRP是由肝細(xì)胞合成和分泌的一種急性時相反應(yīng)蛋白。當(dāng)發(fā)生急性炎癥時CRP迅速升高，因此CRP常用于診斷感染[8]。ESR常作為炎癥疾病的非特異性指標(biāo)應(yīng)用于臨床，惡性腫瘤、組織損傷等均能導(dǎo)致ESR升高，因此其特異性并不十分理想。

判斷AECOPD患者的病情十分重要，因為這是治療的第1步。如何正確地評價患者的病情對于患者的治療方式起著決定性作用。本研究結(jié)果顯示正常對照組、AECOPDⅠ級組和AECOPDⅡ/Ⅲ級組SAA、CRP和ESR水平依次升高（P＜0.05），說明SAA、CRP和ESR能客觀地反映患者的炎癥程度，與文獻(xiàn)報道[8-9]一致。本研究結(jié)果顯示，SAA、CRP、ESR單項檢測診斷AECOPD的AUC分別為0.835、0.906、0.873，診斷優(yōu)勢均較為明顯，說明SAA、CRP、ESR在AECOPD嚴(yán)重程度的分級中具有一定的價值。Logistic單因素分析顯示SAA、CRP、ESR對診斷AECOPD均有意義。Logistic回歸分析顯示SAA、CRP和ESR聯(lián)合診斷AECOPD的價值優(yōu)于單項檢測。此外，在SAA、CRP、ESR聯(lián)合檢測的同時還應(yīng)與藥物敏感性試驗相結(jié)合，以便能更好地選擇抗菌藥物，指導(dǎo)臨床治療[10]。

綜上所述，SAA、CRP和ESR聯(lián)合檢測診斷AECOPD具有較高的敏感性和特異性，可用于AECOPD的診斷。