SF、Vit B12和FA對(duì)骨髓增生異常綜合征3種亞型的價(jià)值

蔣顯勇，陳曉利，梁莊嚴(yán)，張 艷，袁才佳，周志雄，夏 勇，舒 洋，李鄧君

（1. 湘南學(xué)院醫(yī)學(xué)影像與檢驗(yàn)學(xué)院，湖南 郴州 423000；2. 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 郴州 423000）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種難治性的克隆性造血干細(xì)胞疾病，以無效造血為主要特征，通常合并一系或多系骨髓病態(tài)發(fā)育，其臨床起病隱匿，進(jìn)展難以控制，疾病預(yù)后評(píng)價(jià)較為復(fù)雜。目前，臨床多采用骨髓涂片、骨髓活檢及基因檢測(cè)等方法對(duì)MDS進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)，但檢測(cè)方法操作復(fù)雜，周期長(zhǎng)，費(fèi)用高[1]。血清標(biāo)志物檢測(cè)具有方便、簡(jiǎn)單、快速的優(yōu)點(diǎn)。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MDS患者血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、維生素B12（vitamin B12，Vit B12）和葉酸（folic acid，F(xiàn)A）等標(biāo)志物水平異常升高[2-3]。因此，我們探討了SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測(cè)在MDS診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，尋找更為快速、簡(jiǎn)便的診斷及預(yù)后評(píng)估方法。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2017年7月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院就診的MDS患者55例，其中男31例、女24例，年齡25～85歲。所有患者均參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2008年的標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷和分型，其中難治性貧血（refractory anemia，RA）型13例、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（refractory anemia with excess blasts，RAEB）-Ⅰ型18例、RAEB-Ⅱ型24例。以同期湘南學(xué)院附屬醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對(duì)照組，其中男25例、女25例，年齡20～72歲，排除妊娠、酗酒、煙癮、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能異常、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和接受器官移植者，近1個(gè)月內(nèi)服用鐵劑、FA和Vit B12者也排除。

1.2 方法

1.2.1 SF、Vit B12和FA測(cè)定 采集所有對(duì)象空腹靜脈血5.0 mL，1 760×g離心8 min，分離血清。采用cobas e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測(cè)血清Vit B12和FA水平。采用AU2700全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman-Coulter公司）及配套試劑檢測(cè)SF水平。

1.2.2 MDS預(yù)后危險(xiǎn)程度分組 根據(jù)MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（the International Prognostic Scoring System，IPSS）[6-7]將55例MDS患者分為相對(duì)低危組（25例，其中RA型13例、RAEB-Ⅰ型12例，IPSS評(píng)分＜1.5分）和相對(duì)高危組（30例，其中RAEB-Ⅰ型6例、RAEB-Ⅱ型24例，IPSS評(píng)分≥1.5分）。

1.2.3 隨訪 55例MDS患者中完整隨訪50例，隨訪至2017年7月30日，生存時(shí)間從MDS確診起至死亡或至2017年7月30日。病例資料來源于病例記錄或患者及家屬的電話聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。IPSS積分及生存時(shí)間采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)在MDS危險(xiǎn)程度評(píng)估中的價(jià)值。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)MDS患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存曲線的比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDS組和正常對(duì)照組SF、Vit B12和FA水平的比較

MDS組3種亞型SF、Vit B12和FA水平均明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），其中RAEB-Ⅱ型患者3項(xiàng)指標(biāo)升高最為顯著。見表1。

2.2 SF、Vit B12和FA在MDS危險(xiǎn)程度評(píng)估中的價(jià)值

相對(duì)高危組SF、Vit B12和FA水平明顯高于相對(duì)低危組（P＜0.01）。見表2。

繪制各項(xiàng)目單項(xiàng)檢測(cè)的ROC曲線，同時(shí)將按IPSS分組的組別設(shè)為因變量，將3項(xiàng)指標(biāo)設(shè)為協(xié)變量，進(jìn)行二元邏輯回歸，計(jì)算概率值，以該概率值繪制3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線。結(jié)果顯示，SF、Vit B12和FA單項(xiàng)檢測(cè)區(qū)分MDS相對(duì)高危和相對(duì)低危的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.749、0.791和0.811，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.907。見表3、圖1。

表1 MDS組與正常對(duì)照組SF、Vit B12和FA水平的比較 （±s）

表1 MDS組與正常對(duì)照組SF、Vit B12和FA水平的比較 （±s）

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.01；與RA型比較，#P＜0.01；與RAEB-Ⅱ型比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）MDS組 55 494.86±210.66* 1 020.50±204.31* 12.22±5.38*RA型 13 286.21±104.67* 870.35±162.69* 14.71±4.54*RAEB-Ⅰ型 18 515.93±132.64*# 962.14±148.26*△ 15.02±5.20*△RAEB-Ⅱ型 24 592.08±225.07*# 1 145.60±190.29*# 20.23±4.53*#正常對(duì)照組 50 166.34±91.46 534.62±197.86 9.81±3.03 F值 60.891 67.608 37.662 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 IPSS積分與SF、Vit B12和FA水平之間的關(guān)系 （±s）

表2 IPSS積分與SF、Vit B12和FA水平之間的關(guān)系 （±s）

組別 例 IPSS積分 SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）相對(duì)低危組 25 0.5（0.0~1.0） 394.38±168.72 910.52±168.45 14.14±4.11相對(duì)高危組 30 2.5（1.5~4.5） 578.59±207.66 1 112.15±187.43 19.79±5.00 t值 3.561 4.158 4.518 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 SF、Vit B12和FA對(duì)MDS患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，SF、Vit B12和FA的最佳臨界值分別為425.77 ng/mL、940.77 pg/mL和18.28 ng/mL，以大于最佳臨界值的MDS歸為預(yù)后不良組，小于或等于最佳臨界值的MDS歸為預(yù)后良好組。以SF或FA分組時(shí)，預(yù)后良好組中位生存時(shí)間與預(yù)后不良組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；以Vit B12分組時(shí)，預(yù)后良好組中位生存時(shí)間明顯高于預(yù)后不良組（P＜0.01）；當(dāng)以FA+Vit B12+SF（同時(shí)滿足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分組時(shí)，預(yù)后良好組中位生存時(shí)間明顯高于預(yù)后不良組（P＜0.01）。見圖2。

表3 FA、Vit B12和SF單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)區(qū)分MDS相對(duì)高危和相對(duì)低危的價(jià)值

圖1 FA、Vit B12和SF單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

3 討論

MDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情難以控制。大部分MDS患者的骨髓涂片形態(tài)特征缺乏特異性，且臨床表現(xiàn)及其分類復(fù)雜多樣，單純依靠骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查診斷MDS十分困難[1]。雖然近年來MDS在病理學(xué)、遺傳學(xué)、生物學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)及臨床研究等方面均已取得了很大的進(jìn)展，但無論是骨髓涂片、骨髓活檢，還是染色體核型顯帶分析以及流式細(xì)胞術(shù)等均未發(fā)現(xiàn)診斷MDS的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

表4 SF、Vit B12和FA對(duì)MDS預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[月，M（P25～P75）]

圖2 以FA、Vit B12和SF單項(xiàng)和聯(lián)合分組時(shí)的Kaplan-Meier生存曲線

近年來，有研究結(jié)果顯示MDS患者的血清標(biāo)志物，如SF、FA和Vit B12水平異常增高[2-3]。一般情況下，腫瘤患者的SF都有不同程度的升高[9]。李冰等[10]的研究結(jié)果顯示，MDS 患者SF水平明顯升高，高危型MDS患者的SF水平升高更為顯著，SF與MDS的不良預(yù)后有一定的相關(guān)性。周開慧等[11]的研究結(jié)果顯示，MDS患者SF水平顯著高于正常對(duì)照者（P＜0.05），可為MDS的臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。FA和Vit B12是人體合成DNA過程中重要的輔酶，是不可或缺的造血因子之一。有研究結(jié)果顯示，在MDS不同亞型中，RA、難治性伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞性貧血（refractory anemia with ring sideroblast，RAS）、RAEB、轉(zhuǎn)化中的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（refractory anemia with excess blasts in transformation，RAEBT）患者血清Vit B12水平由低到高依次遞增[12]。本研究結(jié)果顯示RA型、RAEB-Ⅰ型和RAEB-Ⅱ型MDS患者SF、Vit B12和FA水平均明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），進(jìn)一步明確了這3項(xiàng)指標(biāo)在診斷MDS中的意義。

在MDS的預(yù)后評(píng)估中，本研究根據(jù)IPSS將MDS患者分為相對(duì)高危組和相對(duì)低危組，然后檢測(cè)各組SF、Vit B12和FA水平。結(jié)果顯示，相對(duì)高危組SF、Vit B12和FA水平明顯高于相對(duì)低危組（P＜0.01）。ROC曲線分析顯示，SF、Vit B12和FA單項(xiàng)檢測(cè)區(qū)分MDS相對(duì)高危和相對(duì)低危的AUC較小，分別為0.749、0.791和0.811，其價(jià)值有限；而3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC較大（0.907），對(duì)MDS危險(xiǎn)程度的評(píng)估具有更大的價(jià)值。SF、Vit B12和FA均為臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，回報(bào)臨床速度快，檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間短，有利于臨床對(duì)不同類型的MDS患者作出及時(shí)、準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)價(jià)及治療決策。IPSS的預(yù)后危險(xiǎn)程度分組相對(duì)復(fù)雜，并且是基于法美英（French-American-British，F(xiàn)AB）分型標(biāo)準(zhǔn)制定的，是否適用于MDS所有的WHO分型還不清楚。因此，本研究根據(jù)SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果劃分的高、低危組在MDS快速診斷和評(píng)估中可能具有更大的價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，當(dāng)以FA+Vit B12+SF（同時(shí)滿足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分組時(shí)，預(yù)后良好組中位生存時(shí)間明顯高于預(yù)后不良組（P＜0.01）。由此可見，SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MDS的預(yù)后判斷也有較好的價(jià)值。

綜上所述，由于其他腫瘤患者血清SF、Vit B12和FA均有不同程度的異常表達(dá)，因此這3項(xiàng)指標(biāo)難以區(qū)分不同的腫瘤，在MDS中只能起輔助診斷的作用，臨床上還需根據(jù)骨髓涂片、骨髓活檢及染色體核型顯帶分析等方法進(jìn)行確診。目前，血清標(biāo)志物的檢測(cè)特異性和敏感性尚不能完全滿足臨床診斷的要求，但是由于其具有方便、簡(jiǎn)單、快速的優(yōu)點(diǎn)，因此適合作為輔助診斷和快速預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MDS有輔助診斷價(jià)值，對(duì)MDS的預(yù)后評(píng)估也有較好的價(jià)值。