關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)與改良Bankart修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位近期療效比較

彭 璐，桂光明

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科常見的關(guān)節(jié)疾病，因肩關(guān)節(jié)功能及解剖的復(fù)雜性，肩關(guān)節(jié)前脫位也是全身關(guān)節(jié)脫位中發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)[1-2]。創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位多由嚴(yán)重的外傷暴力引起，因為首次脫位后引起損傷，雖然治療得以復(fù)位，但因為未獲得有效的休息和固定，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)病理改變亦未得到完全修復(fù)，當(dāng)患者后續(xù)活動中有輕微外力損傷時易發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位[3]。Bankart損傷是發(fā)生肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性前脫位最常見病理原因，因此，如何有效修復(fù)Bankart損傷就成了治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)鍵[4]。隨著對創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位解剖及生物學(xué)研究的深入，開放性手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的核心術(shù)式，且成功案例越來越多[5-6]。但關(guān)于二者療效比較的研究較少。本研究擬對此進(jìn)行研究，以期為創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的治療尋求最佳的途徑。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2014年2月—2017年2月我院收治的創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均于術(shù)前行肩關(guān)節(jié)X線、CT三維重建及磁共振成像檢查確診為創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，均為肩關(guān)節(jié)單方向不穩(wěn)定；②患者及家屬了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險，愿意配合研究調(diào)查；③既往有肩關(guān)節(jié)前脫位病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況較差，不能耐受手術(shù)治療者；②初發(fā)性、習(xí)慣性、固定性肩關(guān)節(jié)脫位者；③合并其他肩關(guān)節(jié)韌帶損傷；④合并關(guān)節(jié)囊松弛癥；⑤術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬或廣泛軟組織損傷。按治療方式分為研究組與對照組，每組45例。研究組男28例，女17例，年齡19～36(26.84±4.91)歲；病程3.4～26.4(12.3±3.4)個月；脫位次數(shù)3～16(6.5±2.7)次；按照損傷部位可分為：左肩14例，右肩31例；按照初次損傷方式可分為：運(yùn)動損傷16例，打擊傷13例，交通傷9例，其他7例。對照組男27例，女18例，年齡20～37(26.93±4.85)歲；病程3.6～26.1(12.4±3.2)個月；脫位次數(shù)3～15(6.4±2.5)次；按照損傷部位可分為：左肩15例，右肩30例；按照初次損傷方式可分為：運(yùn)動損傷15例，打擊傷14例，交通傷10例，其他6例。2組性別、年齡、病程、脫位次數(shù)、損傷部位及初次損傷方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取沙灘椅位，首先標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性解剖標(biāo)志，確定肩關(guān)節(jié)各個入路。

1.2.1研究組：所選患者給予關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，常規(guī)自肩峰后外側(cè)軟點入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，監(jiān)視下建立肩關(guān)節(jié)前方入路和前上外側(cè)入路，分別置入工作通道，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的所有結(jié)構(gòu)，了解有無骨性盂唇缺損、是否有肩關(guān)節(jié)上盂唇撕裂(SLAP)損傷、是否存在Hill-sachs損傷、肱二頭肌肌腱是否完整以及是否存在游離體等，同時觀察證實Bankart損傷的診斷并了解其損傷類型。在關(guān)節(jié)鏡下將破損的盂唇邊緣徹底松解直達(dá)新鮮骨質(zhì)，用鏟刀充分松解前下關(guān)節(jié)囊盂唇損傷處粘連，松解后的盂唇及關(guān)節(jié)囊邊緣新鮮化處理，評估置釘部位并用等離子消融刀定位標(biāo)記。依次應(yīng)用導(dǎo)向器在關(guān)節(jié)盂盂緣骨質(zhì)上5點半到2點位置的軟骨面上均勻斜行45°左右鉆孔，打入3～5枚鈦合金帶線錨釘(美國Depuy Mitek公司G2，美國施樂輝公司Twinfix)修復(fù)Bankart損傷，并應(yīng)用引線器將縫線引入破損的盂唇，縫合時，由下而上依次從5點位置逐一開始，然后提拉復(fù)位直至錨釘位置拉緊后打結(jié)固定。術(shù)后不放置引流管。圖1、2。

1.2.2對照組：所選患者給予改良Bankart修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，即Montgomery&Jobe術(shù)式。在喙突外側(cè)遠(yuǎn)端2 cm處開始向下至腋前皺襞處作一3～5 cm長切口，分離三角肌及胸大肌之間的間隙，向內(nèi)側(cè)牽開喙肱肌及聯(lián)合腱，向外側(cè)牽開三角肌，顯露肩胛下肌肌腱并在其上2/3與下1/3交界處橫向切開肩胛下肌。剝離并顯露關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)盂緣，沿肩胛下肌肌腱方向水平切開前關(guān)節(jié)囊，縫線懸吊于關(guān)節(jié)盂緣的上下關(guān)節(jié)囊瓣上，并向兩側(cè)牽開。將前頸部關(guān)節(jié)囊與肩胛盂使用骨膜剝離器進(jìn)行剝離(剝離范圍與Bankart損傷范圍一致)，關(guān)節(jié)盂緣光滑處用刮匙刮出新鮮骨面至滲血。分別在平行于關(guān)節(jié)面方向于關(guān)節(jié)盂邊緣2點半、4點半、6點半位置鉆孔打入鈦合金帶線錨釘，錨釘線自盂唇及關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)深層傳出，將肩關(guān)節(jié)維持約60°外展，30～40°外旋位，在上提狀態(tài)下將下部關(guān)節(jié)囊向肩胛頸靠攏，再應(yīng)用上方和中間的錨釘將上、下關(guān)節(jié)囊拉攏縫合固定。最后將肩關(guān)節(jié)置于40°外展和50°外旋位，應(yīng)用非可吸收縫線行關(guān)節(jié)囊疊瓦狀縫合，用生理鹽水沖洗后依層次分別縫合切口，結(jié)束手術(shù)后必要時放置引流管引流。見圖3。

1.3術(shù)后處理 患肢用三角巾懸吊于胸前4～8周，術(shù)后2周可開始主動行各方向活動，嚴(yán)格避免外展外旋位活動，根據(jù)患者疼痛耐受程度逐漸加大被動活動度。術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)輕度外展、內(nèi)旋位及肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，同時可行漸進(jìn)性肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。術(shù)后12周可去除三角巾，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度。

1.4觀察指標(biāo) 對所選患者隨訪1～24個月，分別于術(shù)前、術(shù)后12周采用Bigliani肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)修復(fù)后穩(wěn)定性評分系統(tǒng)[7]、Rowe肩關(guān)節(jié)修正評分系統(tǒng)[8]和疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評估，統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下可見Bankart損傷，盂唇-離肩關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體與盂唇分離

2 結(jié)果

2.1手術(shù)后Bigliani肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)修復(fù)后穩(wěn)定性評分比較 Bigliani肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)修復(fù)后，研究組疼痛、活動范圍、活動水平評分及總分均高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2手術(shù)后Rowe肩關(guān)節(jié)修正評分比較 研究組穩(wěn)定性、活動度、功能評分及總分均高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組VAS評分均明顯低于術(shù)前，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表1 2組創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)后Bigliani肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)修復(fù)后穩(wěn)定性評分的比較情況分)

注：研究組給予關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù),對照組給予改良Bankart修復(fù)術(shù)

表2 2組創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)后Rowe肩關(guān)節(jié)修正評分比較分)

注：研究組給予關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù),對照組給予改良Bankart修復(fù)術(shù)

2.4術(shù)后隨訪結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組90例均獲得隨訪，隨訪時間為(18.61±2.54)個月，隨訪期間手術(shù)切口均達(dá)Ⅰ期愈合，正常活動完全恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)無明顯主觀不適，無再發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位及半脫位，術(shù)后恐懼試驗(無殘存)、下放不穩(wěn)測試均為陰性。同時在隨訪過程中，無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血、切口感染等并發(fā)癥，僅對照組有1例在早期負(fù)重時出現(xiàn)輕微肩關(guān)節(jié)前方疼痛，經(jīng)加強(qiáng)功能訓(xùn)練及對癥治療后疼痛癥狀逐漸消失。

表3 2組創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)后Rowe肩關(guān)節(jié)修正評分比較分)

注：研究組給予關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù),對照組給予改良Bankart修復(fù)術(shù)

3 討論

肩關(guān)節(jié)是一種球窩關(guān)節(jié)，在日常生活中可頻繁做伸展、收縮、旋轉(zhuǎn)等動作，活動范圍較大，且其較復(fù)雜的解剖和生物力學(xué)特點也決定了其易脫位的特性[10]。在全身關(guān)節(jié)脫位中，肩關(guān)節(jié)脫位約占50%，其中肩關(guān)節(jié)前脫位占全部肩關(guān)節(jié)脫位的80%～90%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在所有肩關(guān)節(jié)脫位病例中，約有96%屬于創(chuàng)傷性脫位，且好發(fā)于青年男性[12]。創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是一種由骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷或異常及周圍肌肉功能不全等多種致病因素綜合作用而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疾病，Bankart損傷是其最常見的病理原因，破壞了前部盂肱關(guān)節(jié)在外展外旋位時的靜態(tài)穩(wěn)定性，引起肩關(guān)節(jié)病理性松弛[13]。目前臨床若對該病采用保守治療方式，發(fā)生再脫位的概率高達(dá)78%，因此手術(shù)方式修復(fù)Bankart損傷已成為臨床治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的共識[14]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)具有直觀顯露手術(shù)區(qū)域，直視下解剖結(jié)構(gòu)清晰、操作簡便、手術(shù)時間短、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好等優(yōu)點，易于初學(xué)者掌握，也被廣大學(xué)者公認(rèn)為是治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的首選術(shù)式[15]。隨著對創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位解剖及生物學(xué)研究的深入，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的缺陷逐漸體現(xiàn)了出來，如手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)周期長，術(shù)后瘢痕較長影響美觀，肩關(guān)節(jié)深部視野暴露困難、易損傷周圍血管神經(jīng)及組織器官，術(shù)后并發(fā)癥較多等[16]。因此，尋求一種損傷小、再手術(shù)率低、術(shù)后并發(fā)癥少，可觀察深部關(guān)節(jié)組織的手術(shù)方法成了臨床工作者亟需解決的問題。

關(guān)節(jié)鏡治療方法始于20世紀(jì)80年代，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，其技術(shù)也不斷成熟，目前關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位已成為臨床研究熱點[17]。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷的修復(fù)原理主要是重建肩關(guān)節(jié)的盂唇高度并恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的完整性以重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性。早期有報道稱該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，最高達(dá)44%[18]。但最近有研究報道，關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)發(fā)率已降至10%以下，特別是結(jié)合縫合錨釘法，其臨床療效與開放性手術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[19]。本研究采用的縫合錨釘最大的優(yōu)勢是可以用金屬帶線錨釘將關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體直接固定于肩盂前緣，具有多點固定和高穩(wěn)定性，以達(dá)到骨與韌帶的良好愈合[20]。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡治療時間較長，對操作者要求較高，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷小，出血少、疼痛輕，通過鏡下操作視野開闊，可直接、動態(tài)地探查肩關(guān)節(jié)深部的病理改變，便于重建[21]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后Bigliani肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)修復(fù)后穩(wěn)定性評分總分及Rowe肩關(guān)節(jié)修正評分總分均高于對照組，且研究組VAS評分低于對照組。提示關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效優(yōu)于開放性Bankart修復(fù)術(shù)，且術(shù)后疼痛程度明顯降低，更能快速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，最大程度地恢復(fù)其正常生物力學(xué)功能。