甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影分析

歐勝勝，李 杰，武心萍

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥研究院超聲科，江蘇 南京 210028

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病，成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率達(dá)50%［1］。隨著多普勒超聲診斷儀分辨率的提高，常規(guī)超聲成為甲狀腺占位性病變的首選影像學(xué)檢查方法。近年來(lái)，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的臨床應(yīng)用日益成熟，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供了一種新的手段。本研究旨在探討甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS特征表現(xiàn)及CEUS鑒別良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年7月—2014年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行常規(guī)超聲及CEUS檢查的患者69例，共計(jì)結(jié)節(jié)69個(gè)。其中男性20例，女性49例，年齡21～60歲。結(jié)節(jié)最大徑（2.6±0.4） cm，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)外科手術(shù)（40個(gè)）或細(xì)針穿刺（29個(gè)）取得病理學(xué)結(jié)果。其中惡性結(jié)節(jié)33個(gè)、良性結(jié)節(jié)36個(gè)。惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌29個(gè)、濾泡癌2個(gè)、未分化癌2個(gè)；良性結(jié)節(jié)中，腺瘤20個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個(gè)、局灶性橋本甲狀腺炎3個(gè)。

1.2 儀器與方法

采用意大利百勝M(fèi)yLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，造影采用實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging，CnTI），機(jī)械指數(shù)0.03，探頭頻率5～9 MHz。造影劑采用Brocco SonoVue，配制時(shí)以5 mL 0.9%的NaCl溶液溶解并振蕩搖勻，形成白色的SF6微泡懸濁液。常規(guī)二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、位置、大小、邊緣及有無(wú)包膜，彩聲多普勒超聲觀察結(jié)節(jié)血供情況；然后進(jìn)入造影模式，選擇長(zhǎng)軸切面，使切面能清晰顯示病灶及周圍正常甲狀腺組織，快速推入配制好的造影劑，隨后追注5 mL 0.9%的NaCl溶液，動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入病灶及消退的全過(guò)程，并保留圖像進(jìn)行分析。以造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)快慢、結(jié)節(jié)增強(qiáng)程度、結(jié)節(jié)強(qiáng)化是否均勻以及造影劑廓清時(shí)間為指標(biāo)，判斷結(jié)節(jié)良惡性。

1.3 圖像分析

采用Qontraxt造影分析軟件對(duì)保留圖像進(jìn)行脫機(jī)分析，可以得到造影擬合圖和時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖。在造影擬合圖上紅色代表數(shù)值大（時(shí)間長(zhǎng)或者峰值強(qiáng)度大），藍(lán)色代表數(shù)值?。〞r(shí)間短或者峰值強(qiáng)度?。?，我們通過(guò)擬合圖像上的顏色是否單一來(lái)判斷結(jié)節(jié)強(qiáng)化是否均勻。在時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖上，我們可以取得結(jié)節(jié)的到達(dá)時(shí)間（TA）、峰值強(qiáng)度（Peak）、達(dá)峰時(shí)間（TP），并以此為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影擬合圖及時(shí)間-強(qiáng)度曲線

造影擬合圖上，良性結(jié)節(jié)顏色比較單一，惡性結(jié)節(jié)顏色多混雜（圖1、2）。

圖1 良性結(jié)節(jié)，顏色較單一

圖2 惡性結(jié)節(jié)，顏色混雜

時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖上，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)具有較低的峰值強(qiáng)度以及較快的達(dá)峰時(shí)間，具體結(jié)果見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影定量指標(biāo)

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS模式

惡性結(jié)節(jié)以“快進(jìn)快出、不均勻低增強(qiáng)”為主（圖3～4），良性結(jié)節(jié)以“快進(jìn)慢出、均勻高增強(qiáng)”為主（圖5～6）。除造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)快慢外（χ2=5.45，P＞0.05），其余3個(gè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.45、48.98、45.22，P＜0.005，表2）。

圖3 惡性結(jié)節(jié)，17 s峰值時(shí)呈不均勻低增強(qiáng)

圖4 與圖1為同一惡性結(jié)節(jié)，39 s造影劑消退早于周圍腺體

圖5 良性結(jié)節(jié)，25 s峰值時(shí)呈均勻高增強(qiáng)

圖6 與圖5為同一良性結(jié)節(jié)，42 s造影劑消退晚于周圍腺體

2.3 CEUS在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷與鑒別診斷價(jià)值

在增強(qiáng)程度方面，惡性結(jié)節(jié)中，低增強(qiáng)結(jié)節(jié)占93.5% （29/31）；良性結(jié)節(jié)中，低增強(qiáng)僅占8.3% （3/36）。低增強(qiáng)診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為93.5%，特異度為91.6%，準(zhǔn)確率為92.5%。

表2 良惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)

在結(jié)節(jié)強(qiáng)化是否均勻方面，惡性結(jié)節(jié)100%（31/31）不均勻強(qiáng)化，良性結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化占11.1% （4/36）。不均勻強(qiáng)化診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為100%，特異度為88.9%，準(zhǔn)確率為94.0%。

在造影劑消退早晚方面，惡性結(jié)節(jié)中“快出”占87.1% （27/31），良性結(jié)節(jié)“快出”占8.3% （3/36）。造影劑“快出”診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為87.0%，特異度為91.6%，準(zhǔn)確率為89.5%。

2.4 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)程度與結(jié)節(jié)大小的關(guān)系

在33個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，2個(gè)表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)（圖7），最大徑分別為0.6和0.8 cm；2個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，最大徑分別為1.9和2.2 cm；其余29個(gè)結(jié)節(jié)均為低增強(qiáng)，最大徑為1.4 cm。

圖7 惡性結(jié)節(jié)，呈無(wú)增強(qiáng)

3 討 論

本研究中，惡性結(jié)節(jié)以“快進(jìn)快出、不均勻低增強(qiáng)”為主，與Appetecchia等［2］及鄭笑娟等［3］的研究結(jié)果一致。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的“不均勻低增強(qiáng)”主要由其血供不均勻引起：① 惡性結(jié)節(jié)的微血管情況較良性結(jié)節(jié)更為復(fù)雜，結(jié)節(jié)血管粗細(xì)不一，部分區(qū)域血供豐富，部分區(qū)域血供缺乏；② 惡性結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)破壞周圍正常甲狀腺組織和腫瘤血管，造成血管走行扭曲紊亂，引起結(jié)節(jié)血流灌注改變，造影劑難以進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部；③ 惡性結(jié)節(jié)自身微血管由于缺氧易導(dǎo)致纖維化、鈣化，進(jìn)而造成血管閉塞及結(jié)節(jié)壞死。惡性結(jié)節(jié)的“快出”是由于惡性結(jié)節(jié)對(duì)腫瘤血管的侵蝕性破壞造成大量動(dòng)靜脈瘺形成，從而加速造影劑在結(jié)節(jié)中的消退。

本研究33個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，2個(gè)表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，最大徑分別為0.6和0.8 cm。分析原因，可能是結(jié)節(jié)較小，結(jié)節(jié)早期血管床未形成，以及惡性結(jié)節(jié)對(duì)腫瘤血管的破壞造成造影劑幾乎不能進(jìn)入腫塊內(nèi)。另有2個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，最大徑分別為1.9和2.2 cm。其余29個(gè)結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為低增強(qiáng)，最大徑1.4 cm。與Bartolotta等［4］的研究結(jié)果一致。

本研究中良性結(jié)節(jié)以“快進(jìn)慢出、均勻高增強(qiáng)”為主。這是因?yàn)榧谞钕贋V泡型腺瘤由濾泡上皮增生形成，有完整包膜，瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)一致，血供豐富且均衡，造成造影劑進(jìn)入腫瘤的時(shí)間早于周圍正常甲狀腺組織，而消退時(shí)間晚于周圍正常甲狀腺組織。同時(shí)觀察到部分良性結(jié)節(jié)呈“慢進(jìn)、不均勻低增強(qiáng)”的增強(qiáng)模式，病理類型均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

本研究中，多數(shù)良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出不同造影模式，因此認(rèn)為CEUS有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。但由于甲狀腺疾病的多樣性，結(jié)節(jié)常伴發(fā)于原有病變的腺體內(nèi)，CEUS仍存在一定的漏診與誤診，目前也沒(méi)有完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以診斷時(shí)需結(jié)合常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲表現(xiàn)，還可應(yīng)用彈性超聲進(jìn)一步輔助診斷，必要時(shí)行細(xì)針穿刺取得病理學(xué)診斷。