宮頸絨毛管狀腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床因素分析

張 毅，黃 波，羅婭紅，于 韜，董 越，牛 微

1. 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；

2. 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110042

宮頸癌是一種嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤的第2位［1］。宮頸腺癌和鱗癌是宮頸癌的兩大主要亞型，鱗癌的發(fā)生率明顯高于腺癌。隨著宮頸癌篩查的深入開展以及檢測手段的提高，宮頸腺癌在全球的發(fā)病率逐漸上升，由5%上升至20%～25%［2］。宮頸腺癌的總體預(yù)后比鱗癌差［3］，不同組織亞型的宮頸腺癌預(yù)后也不盡相同［4］。宮頸絨毛管狀腺癌（villoglandular adenocarcinoma，VGA）又稱宮頸絨毛乳頭狀管狀腺癌（villoglandular papillary adenocarcinoma，VGPA），是一種罕見的特殊類型的宮頸高分化腺癌。其最早由Young和Scully［5］于1989年進行描述并診斷，2003年被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）歸屬為宮頸黏液腺癌的一個亞型，僅占宮頸腺癌的3.7%～4.8%［6］。VGA局部浸潤有限、累及宮體少、血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低的特點使其預(yù)后好于其他腺癌，保守手術(shù)治療甚至能夠保存部分年輕患者的生育能力。因此，VGA被認(rèn)為是宮頸低度惡性腫瘤，充分認(rèn)識這一有別于其他宮頸癌的獨立亞型，有重要臨床意義。本研究分析宮頸VGA的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，以期幫助臨床術(shù)前診斷，更好地選擇治療方案，避免過度治療，為宮頸癌篩查提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2006年9月—2016年12月于遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理診斷證實并可查影像學(xué)資料的宮頸VGA患者34例，作為研究組?；颊吣挲g26～62歲，中位年齡44歲，平均年齡（41.9±3.1）歲。大部分患者臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、白帶增多，老年女性則主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血。婦科陰道鏡檢查：宮頸增大，有菜花狀贅生物，變硬。其中，有超聲、CT、MRI資料的患者分別為20例、16例和13例。選取同時期可查超聲、CT、MRI的普通型宮頸腺癌、鱗癌患者及正常宮頸女性各10例，作為對照組。

1.2 掃描設(shè)備及檢查方法

超聲檢查：采用GE公司Logic 9彩色多普勒超聲診斷儀和TOSHIBA公司AplioMX彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～7.0 MHz?；颊邫z查前排空膀胱，取截石位，探頭罩以無菌安全套后置于陰道內(nèi)，通過二維灰階超聲觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜完整性，記錄病灶位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分布情況。

CT檢查：患者檢查前充盈膀胱，并充分做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。采用西門子16層螺旋CT機，先行平掃再行增強掃描，經(jīng)肘靜脈以3～4 mL/s的速率注射碘佛醇80～100 mL，待腹主動脈CT值達(dá)170～180 HU時開始進行動脈期掃描。

MRI檢查：如果患者帶避孕環(huán)應(yīng)先行取出。檢查前充盈膀胱，使用體表線圈。檢查序列：矢狀位SE T1WI， 重復(fù)時間（repetition time，TR）、回波時間（echo time，TE）分別為364和15 ms；矢狀位TSE T2WI，TR、TE分別為2 890和108 ms；矢狀位脂肪抑制T2WI，TR、TE、反轉(zhuǎn)時間（inversion time，TI）分別為3 480、103和115 ms；斜橫斷面T2WI，TR、TE分別為4 890和85 ms。每層4 mm。然后注射對比劑釓噴酸葡胺，進行矢狀面和冠狀面T1WI增強掃描。

1.3 病理診斷

由2名副高級以上病理科醫(yī)師復(fù)閱34例原診斷為宮頸VGA的常規(guī)病理切片（所有標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅染色觀察），診斷意見一致。

1.4 圖像復(fù)閱及測量

所有入組患者的超聲、CT及MRI圖像資料均由2名放射科資深醫(yī)師同時復(fù)閱，以得出一致結(jié)論。宮頸超聲分析腫塊的形態(tài)、回聲、邊緣，彩色多普勒超聲觀察腫塊血流情況。CT主要分析宮頸平均CT值、強化方式及程度、盆腔淋巴結(jié)等改變。MRI分析內(nèi)容包括病灶大小、信號改變、局部浸潤及周圍轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)等。所有參數(shù)指標(biāo)均由2名醫(yī)師同時測量，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s 表示，兩樣本均數(shù)比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不清者3例。5例未見血流信號，6例可見少許血流信號（圖2）。5例宮頸黏膜線彎曲，6例宮頸黏膜線中斷或消失，2例出現(xiàn)宮旁浸潤。

2 結(jié) 果

圖1 患者，女性，42歲，以“陰道不規(guī)則流液1年”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌。絨毛管狀腺癌（×100）呈復(fù)雜分支的外生性分布，被覆單層高柱狀腫瘤細(xì)胞，核分裂少見

2.1 臨床資料

2名病理科醫(yī)師復(fù)閱34例原來診斷為宮頸VGA患者的病理切片，全部維持原診斷（圖1）?；颊甙l(fā)病年齡26～62歲，中位年齡44歲，平均年齡（41.9±3.1）歲。32例因出現(xiàn)癥狀而就診，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、白帶增多，2例因體檢發(fā)現(xiàn)病變。陰道鏡檢查均發(fā)現(xiàn)宮頸外生性腫塊。29例人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢測陽性，其中16例為HPV16型、13例為HPV18型。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

超聲聲像圖上，20例宮頸VGA中9例表現(xiàn)為非腫塊型，11例表現(xiàn)為腫塊型。非腫塊型VGA聲像圖顯示宮頸回聲不均勻，內(nèi)部呈混合回聲。11例腫塊型VGA提示宮頸區(qū)低回聲，其中形態(tài)規(guī)則，邊界清晰者8例；形態(tài)欠規(guī)則，邊界

在CT平掃圖像上，宮頸VGA均表現(xiàn)為宮頸增大。16例有CT資料的患者中，8例包含CT增強影像，均表現(xiàn)為動脈-靜脈期不均勻持續(xù)強化，強化程度有差異（圖3），CT值增加0～20 HU者3例，21～40 HU者5例。6例可見淋巴結(jié)顯示，1例為淋巴結(jié)腫大。平掃時，宮頸VGA、普通型腺癌、鱗癌及正常宮頸者宮頸平均CT值分別為（34.88±2.55） HU （高于、低于平均值者各8例）、（36.30±3.29）、（40.08±2.67）和（41.90±2.53）HU，宮頸VGA與鱗癌及正常宮頸差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與普通型腺癌差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 3例宮頸絨毛管狀腺癌患者的超聲診斷圖像A：患者，女性，45歲，以“陰道不規(guī)則流血3個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌。宮頸回聲不均勻，未見明顯腫塊，宮頸大小約47.4 mm×21.5 mm，宮內(nèi)膜厚約3.5 mm；B：患者，女性，37歲，以“陰道不規(guī)則流液7個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌。宮頸可見低回聲腫塊，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見明顯血流信號；C：患者，女性，43歲，以“陰道不規(guī)則流液、白帶異常5個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌。宮頸可見低回聲不規(guī)則腫塊，其內(nèi)可見少許點狀血流信號（箭頭所示）

MRI資料分析顯示，13例宮頸VGA患者中12例表現(xiàn)為腫塊型，1例表現(xiàn)為子宮頸內(nèi)膜增厚。腫塊在常規(guī)T1、T2序列上呈長或稍長信號（圖4）。7例患者同時具有增強資料，均為不均勻強化，其中6例輕度強化，1例強化明顯。5例可見盆腔淋巴結(jié)，1例為腫大淋巴結(jié)。13例患者中，病灶累及宮內(nèi)膜者2例，各有3例、2例分別顯示宮頸間質(zhì)、宮旁浸潤，間質(zhì)浸潤深度＜5 mm。宮頸VGA、普通型宮頸腺癌、鱗癌腫塊的平均體積分別為（33 237.25±141.93）、（60 780.60±175.61）和（55 106.78±173.75） mm3。宮頸VGA與普通型宮頸腺癌、鱗癌相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪

34例宮頸VGA患者診斷后均行全子宮切除術(shù)，17例同時行雙側(cè)附件切除，8例同時行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。29例獲得隨訪資料，隨訪時間4～60個月，隨訪期間患者均存活，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，一般情況良好；5例失訪。

圖3 患者，女性，40歲，以“陰道接觸性出血1個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌A：CT平掃示宮頸增大，約72 mm×38 mm，平均CT值約35 HU，左側(cè)盆壁可見腫大淋巴結(jié)（箭頭所示）；B：增強掃描動脈期不均勻強化，宮頸平均CT值約44 HU，與平掃相比，增強不明顯；C：靜脈期宮頸平均CT值約71 HU，較平掃呈中度強化，整個過程持續(xù)強化

圖4 3例宮頸絨毛管狀腺癌患者的MRI圖像A～B：患者，女性，45歲，以“陰道不規(guī)則流液5個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌；TWI2序列上，宮頸可見不規(guī)則長T2信號影，形態(tài)不規(guī)則；T1WI增強掃描，可見不均勻輕度強化（箭頭所示）；C：患者，女性，39歲，以“陰道不規(guī)則出血2個月”就診，術(shù)后病理活檢證實為宮頸絨毛管狀腺癌。T1WI序列上，盆腔右側(cè)壁可見等T1信號結(jié)節(jié)，長徑約13 mm （箭頭所示）

3 討 論

宮頸VGA臨床表現(xiàn)與其他類型宮頸癌一樣，大部分表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、接觸性出血或陰道分泌物異常等。其發(fā)病年齡較其他類型宮頸癌早，因罕見，文獻(xiàn)統(tǒng)計的發(fā)病年齡波動較大，平均年齡36～44歲［7-8］。本組患者的平均年齡為（41.9±3.1）歲，與文獻(xiàn)報道大致相符。Jones等［7］對12例宮頸VGA患者進行分析，7例HPV18陽性，5例HPV16陽性。An等［9］報道5例宮頸VGA患者中，4例HPV16陽性，1例HPV18陽性。本組患者中HPV檢出率為85.29%（29/34），提示HPV感染與本病發(fā)生相關(guān)。本組所有隨訪患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，16例伴發(fā)子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢囊腫等良性病變，只有2例局部伴發(fā)透明細(xì)胞癌或原位癌。因此，對于年輕、有生育需求的患者，臨床可選擇保守治療，從而提高患者生活質(zhì)量。

婦科常規(guī)超聲檢查對病灶較小、宮頸無明顯形態(tài)學(xué)改變者診斷價值有限［10］。本組9例早期VGA患者超聲均表現(xiàn)為宮頸回聲不均勻。隨著腫塊生長，出現(xiàn)宮頸增大、宮頸黏膜線彎曲、宮體或?qū)m旁受累等表現(xiàn)，這與侯甫曉等［11］對50例宮頸癌患者超聲表現(xiàn)的研究結(jié)果一致。11例VGA患者中，8例腫塊呈圓形或橢圓形，腫塊形態(tài)較普通型宮頸腺癌、鱗癌更規(guī)整（72.73%、25.00%和37.50%）。宮頸鱗癌腫塊血供較絨毛管狀腺癌好，4例（4/8，50.00%）可見豐富血流。推測以上兩種聲像圖差異可能與絨毛乳頭狀腺癌自身組織相對高分化、惡性程度低相關(guān)。隨著現(xiàn)代成像技術(shù)的發(fā)展，超聲可提供形態(tài)學(xué)以外的解剖或功能信息。近年來迅速發(fā)展的超聲造影技術(shù)可以觀察組織代謝和局部組織的微循環(huán)情況［12］，可提示常規(guī)超聲不易發(fā)現(xiàn)而漏診的患者。

本組16例VGA在CT上多表現(xiàn)為與周圍正常宮頸等或稍低密度，與Scheidler等［13］的報道基本一致。癌灶未出現(xiàn)壞死、出血等改變時，很難確定其范圍和大小，宮頸本身形態(tài)改變通常提示病變的存在。本研究中，16例VGA患者CT圖像上宮頸增大，宮頸平均CT值較正常宮頸小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。宮頸平掃的平均CT值也提示了宮頸VGA與宮頸鱗癌兩者之間的差異［（34.88±2.55） vs （40.08±2.67） HU，P＜0.05） ］。增強CT掃描時，宮頸強化程度未表現(xiàn)出與平掃時相一致的改變?；诒狙芯恐谐暵曄駡D上的病灶血流差異，筆者認(rèn)為造成平掃與增強掃描不一致的原因可能是增強掃描的動脈與靜脈期時相掌握不準(zhǔn)確，未采集到各期增強最大的時相，如本研究中部分強化方式為動脈-靜脈期持續(xù)強化。CT影像上，宮頸形態(tài)改變可提示可疑病變的存在，不能為具體病變類型的評價提供指導(dǎo)，而平均CT值的差異在不同類型病變中的鑒別意義，有待進一步擴大樣本并優(yōu)化掃描方式進行精確研究。

MRI多序列、多方位成像可觀察評價腫塊生長、浸潤及轉(zhuǎn)移情況，對疾病作出科學(xué)全面的評估［14］。本組13例患者的病灶在T1上顯示為等或稍低信號，T2上均顯示為高或稍高信號，與周圍組織對比明顯。與超聲、CT相比，病灶顯示更清晰。本研究中，宮頸VGA與普通型宮頸腺癌、鱗癌病灶在常規(guī)序列上信號改變相似，與夏建東等［15］對56例宮頸癌患者MRI表現(xiàn)的研究結(jié)果一致。MRI多方位成像可多角度觀察評估腫塊生長情況。本研究中，VGA腫塊平均體積較普通型腺癌及鱗癌小，符合其惡性程度相對較低的特點。在增強序列上，VGA與普通型腺癌多為輕度強化，而鱗癌多為中度強化，與超聲聲像圖上的血流信號改變基本一致。鱗癌病灶血流更豐富，其強化也更明顯。MRI較高的軟組織分辨率特點使其在判斷局部間質(zhì)浸潤及深度方面較CT和超聲有獨特優(yōu)勢，有助于輔助臨床診斷及分期。

本研究中，CT以發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹?，不能判斷宮頸間質(zhì)情況；超聲可觀察間質(zhì)是否受侵，但不能明確其深度或范圍；MRI圖像上，3例VGA出現(xiàn)間質(zhì)受累，但整體浸潤率及浸潤深度均低于普通型腺癌和鱗癌。13例患者中，各有2例 （15.38%）病灶分別累及宮內(nèi)膜、出現(xiàn)宮旁浸潤，宮內(nèi)膜累及率及宮旁浸潤率均低于普通型宮頸腺癌、鱗癌（宮內(nèi)膜累及率：15.38%、40.00%和40.00%；宮旁浸潤率：15.38%、 50.00%和40.00%），與超聲分析結(jié)果相似。在淋巴結(jié)檢出方面，5例（38.46%）VGA可檢出淋巴結(jié)，其中1例為腫大淋巴結(jié)，檢出率明顯低于普通型腺癌（6/10，60.00%）、鱗癌（7/10，70.00%）。VGA的以上MRI表現(xiàn)特征均體現(xiàn)了其較普通型宮頸腺癌和鱗癌高分化、預(yù)后好的特點。已有研究表明，MRI功能成像的應(yīng)用可更深入研究VGA的分子水平特征。Argüello等［16］利用動態(tài)增強MRI觀察到，腺癌中腫瘤微血管密度高于鱗癌，腺癌較鱗癌新生血管及微血管通透性高，宮頸腺癌Ktrans值顯著高于宮頸鱗癌。Liu等［17］研究顯示，不同病理分級腫瘤間表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病理分級與鏡下腫瘤細(xì)胞密度呈正相關(guān)，而ADC值與細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)。這表明在細(xì)胞分子水平進行研究，確定出科學(xué)合理的閾值，能使術(shù)前診斷疾病的病理類型及分化程度更精確。

宮頸VGA作為發(fā)病年齡早、分化程度高和預(yù)后好的特殊類型宮頸癌，其早期診斷、合理治療、保障預(yù)后是臨床診治的重點。影像學(xué)方法將為術(shù)前評估診斷和預(yù)后評價提供重要支撐。常規(guī)超聲和CT可在形態(tài)學(xué)、解剖學(xué)方面作出評價，MRI檢查能更清楚地顯示病灶信號改變，并準(zhǔn)確觀察宮頸及宮旁組織受累情況，從不同序列及角度分析評價，可作為臨床診斷及病情評估的重要輔助手段。