超聲造影診斷胰腺神經內分泌腫瘤的臨床應用價值

楊道輝，張 琪，于凌云，董 怡，曹佳穎，毛 楓，王文平

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNET）是臨床上一種罕見的惰性惡性腫瘤，發(fā)病率僅占胰腺腫瘤的1%～2%［1］，其治療方法包括手術聯(lián)合靶向治療等［2-4］，術前準確地診斷及鑒別診斷pNET對于臨床采取合適的治療措施和預后判斷具有十分重要的意義。超聲作為目前臨床上胰腺腫瘤的首選影像學檢查方法，操作簡單，實時性強，可以多切面靈活觀察及臨床多次隨訪。本研究通過回顧性分析經手術病理證實的pNET病灶超聲造影的表現(xiàn)特點，探討CEUS在術前診斷及鑒別診斷pNET中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性分析的方法，觀察2008年1月—2017年12月共18例經手術或穿刺和病理證實的pNET病灶的超聲表現(xiàn)，其中男性11例，女性7例，年齡23～78歲，平均年齡（51.0±13.2）歲，所有患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。55例經手術及病理證實的胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）患者，其中男性20例，女性35例，平均年齡（60.2±9.5）歲（表1）。本研究已獲復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

所有的病灶都采用常規(guī)超聲及低機械指數下實時灰階超聲造影觀察。使用的超聲儀器包括：Philips iU22（購自美國Philips Bothell公司）、Siemens Helex OXANA（購自德國Siemens公司）和GE Logic E9（購自美國GE公司）。采用常規(guī)腹部探頭，探頭頻率為1～5 MHz。檢查時先行常規(guī)二維灰階超聲和彩色血流成像（color flow imaging，CFI）檢查，然后切換至超聲造影模式。超聲造影使用低機械指數下實時諧波超聲造影技術（MI：0.05～0.30）。超聲造影劑使用SonoVue?（購自意大利Bracco公司），每次使用前加入5 mL 0.9%NaCl溶液，充分震蕩混勻后，經肘正中靜脈團注2.4 mL混懸液，再用5 mL 0.9% NaCl溶液沖管。在注入超聲造影劑的同時，對胰腺病灶進行實時連續(xù)觀察，存儲并記錄造影劑注入后3 min內胰腺病灶的動態(tài)增強-消退過程。

1.3 觀察指標

常規(guī)二維灰階超聲觀察胰腺回聲、胰腺病灶的數目、部位、大小、內部回聲、主胰管走行及管徑。CFI觀察胰腺病灶內是否可測及彩色血流信號，并觀察其分布。根據2017版歐洲超聲醫(yī)學和生物學聯(lián)合會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）超聲造影指南［5］，將胰腺超聲造影分為動脈期（10～30 s）、靜脈期（30～120 s）及延遲期（＞120 s）。動態(tài)連續(xù)地觀察胰腺病灶的增強方式、增強時間及增強強度，并與病灶周圍正常胰腺實質進行對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有圖像由兩名有經驗的醫(yī)師判斷（分別有10及15年超聲造影經驗），使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，比較pNET與PDAC超聲造影增強方式的差異用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)

18例pNET在常規(guī)灰階超聲聲像圖上都表現(xiàn)為單發(fā)的低回聲實質團塊，邊界欠清，內部回聲分布尚均勻，病灶平均大小為（36.6±18.1） mm，其中77.7%（14/18）的pNET病灶位于胰頭部（圖1）。11.1%（2/18）的pNET病灶伴有胰管不規(guī)則擴張。CFI顯示55.5%（10/18）的pNET病灶內可測及點狀彩色血流信號。而所有PDAC病灶均表現(xiàn)為低回聲實質團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，48.9%（22/55）的PDAC病灶可伴有主胰管不規(guī)則擴張，CFI顯示92.7%（51/55）的病灶內未見明顯彩色血流（表1）。

表1 pNET和PDA患者基本信息及常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)

圖1 胰腺神經內分泌腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)A：灰階超聲顯示病灶位于胰體部，內部呈低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；B：彩色血流顯示病灶內部可測及點狀彩色血流信號

2.2 超聲造影表現(xiàn)

注射超聲造影劑后，18例pNET病灶在動脈期均表現(xiàn)為高增強（61.1%，11/18）或等增強（38.9%，7/18）；在靜脈期15例pNET病灶呈高增強（33.3%，6/18）或等增強（50%，9/18）；在延遲期14例呈高增強（27.8%，5/18）或等增強（50%，9/18）（圖2）。而76.4%的PDAC病灶在動脈期、靜脈期及延遲期始終呈低增強（表2）。pNET病灶及PDAC病灶在CEUS增強方式的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 PDA及pNET病灶CEUS各時期增強程度特征［n (%)］

2.3 CEUS診斷效能

以CEUS動脈期呈高增強或等增強為診斷指標。對比病理學檢查結果，超聲造影診斷pNET靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為77.8%、100.0%、94.46%、100.0%和93.1%。

圖2 胰腺神經內分泌腫瘤超聲造影表現(xiàn)注射超聲造影劑后，動脈期病灶表現(xiàn)為整體不均勻高增強（A），靜脈期（B）及延遲期（C）病灶始終表現(xiàn)為稍高增強

3 討 論

pNET是一類生物學行為惰性的惡性腫瘤，預后與腫瘤的分期和病理分級相關［3］；PDAC是胰腺最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，惡性程度高，以浸潤周圍管道及嗜神經生長為特點，容易浸潤周圍血管、臟器轉移及淋巴結轉移，總體中位生存期短，5年生存率低［2］。準確診斷及鑒別診斷胰腺腫瘤有助于臨床制定正確的治療方案及預測預后，但目前臨床早期精準診斷仍存在一定的挑戰(zhàn)。

常規(guī)灰階超聲及CFI以無創(chuàng)、價格低廉、可重復操作的優(yōu)勢成為胰腺病灶篩查的首選影像學檢查，Kim等［6］及Jeon等［7］的研究表明，同時伴有主胰管擴張是pNET區(qū)別于PDAC的重要特征之一，與本研究的結果相符合。CFI顯示胰周的血管較滿意，但不能顯示胰腺病灶的微循環(huán)血流灌注特征［8］。以聲諾維為代表的第二代超聲造影劑是真正的“純血池”造影劑，造影劑能順利進入腫瘤的毛細血管網，清晰、準確地顯示病灶內微循環(huán)灌注情況，有助于胰腺病灶的診斷及鑒別診斷［9-11］。通過觀察胰腺病灶CEUS顯示微循環(huán)灌注有助于診斷pNET［12-13］。

本研究結果顯示，pNET病灶超聲造影常表現(xiàn)為各時相高增強或等增強，而PDAC病灶常表現(xiàn)為各時相均呈整體不均勻低增強；這是由于pNET病灶屬于富血供腫瘤，組織中腫瘤細胞豐富，壞死組織及纖維間質成分少，微血管較周圍胰腺實質豐富［14-15］；而PDAC病灶屬于乏血供腫瘤，纖維間質及壞死組織成分較多，微血管較周圍胰腺實質少［16-17］。因而pNET病灶在動脈期以高增強為主，靜脈期呈高增強或等增強，少部分呈稍低增強，而PDAC超聲造影中，自動脈期至延遲期均以不均勻低增強為主［18-20］。Jeon等［7］將pNET的磁共振成像靜脈期等增強或低增強定義為乏血供pNET，與動脈期等增強或稍高增強PDA鑒別困難；本研究中7例pNET病灶動脈期呈等增強表現(xiàn)，通過CEUS實時動態(tài)觀察病灶各時相的增強方式及微循環(huán)灌注特點，最終診斷結果均與病理學檢查結果相符合。

CEUS憑借其無創(chuàng)、簡便、可多次反復檢查，以及對組織和病灶微循環(huán)灌注情況敏感等優(yōu)勢，有助于術前診斷及鑒別診斷pNET。