中國泌尿外科醫(yī)師慢性前列腺炎診治行為十年變化*

康家旗 楊永姣 王先浩 劉 莉 陳業(yè)剛 劉曉強

1. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（天津 300211）; 2. 天津市泌尿外科研究所

1995年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）制定的新的前列腺炎分類方法[1]將慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）（Ⅲ型）作為臨床綜合征來重新認識，故此型也稱為慢性骨盆疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndromes，CPPS）[2]。CP是成年男性的常見疾病，雖然不直接威脅生命，但嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，同時其眾多的患病人數(shù)和高昂的醫(yī)療費用給給社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。雖然國內(nèi)外學(xué)者進行了多項關(guān)于慢性前列腺炎的研究，但其復(fù)雜的發(fā)病機制仍未被完全闡明，診治CP對于醫(yī)師和患者而言仍是一種挑戰(zhàn)[3]。國內(nèi)學(xué)者Yang曾于2006年前問卷調(diào)查全國泌尿外科醫(yī)師對于慢性前列腺炎的認知和診治行為[4]，我們也曾于天津地區(qū)進行過類似調(diào)查，發(fā)現(xiàn)許多泌尿外科醫(yī)師在對CP的臨床診治過程中感到棘手[5]。 10年后，我們借2016年第23屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議（Chinese Urology Association of 2016 Annual Meeting，CUA2016）在天津召開之際，再次開展針對中國泌尿外科醫(yī)師的問卷調(diào)查，以了解目前中國泌尿外科醫(yī)師對CP的認知并與2006年的調(diào)查進行對比，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、調(diào)查對象

調(diào)查對象為2016年11月3日至6日第23屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議的部分與會代表，調(diào)查對象均為泌尿外科或男科醫(yī)師。本次調(diào)查共收回問卷1 087份，經(jīng)過嚴格的篩選，本次研究共納入有效問卷1 025份，有效問卷率94.3%。

二、調(diào)查方法

采取問卷調(diào)查的方法。調(diào)查內(nèi)容參考了2006年Yang等[4]設(shè)計的問卷，并針對CP爭議較大的問題自行設(shè)計，共16個條目，其中包括被調(diào)查者的一般情況，前列腺炎分類方法的使用情況，對CP病因的認識、以及診斷方法和治療方法的選擇、藥物的選擇與使用指征等。除醫(yī)師基本信息采用填空形式外，其余條目為單選或多選形式。問卷匿名，由專人送達被調(diào)查者，被調(diào)查者在不參考文獻資料、不互相討論咨詢的情況下當(dāng)場獨立完成填寫。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

回收問卷后，對有效問卷利用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象的一般資料

調(diào)查對象來自中國29個省、直轄市、自治區(qū)（除臺灣、香港、澳門）的169個市或縣的368家醫(yī)院。與2006年調(diào)查相比，兩者的調(diào)查對象在醫(yī)院等級、工作年限方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），具有可比性。

表1 調(diào)查對象基本資料

二、對前列腺炎分類方法的使用情況

61.0%（625/1025）的醫(yī)師采用NIH分類法，39.0%（400/1025）的醫(yī)師采用傳統(tǒng)分類法。來自三級醫(yī)院的醫(yī)師較來自二級及以下醫(yī)院的醫(yī)師更常使用NIH分類法（64.0%，497/777 vs 51.6%，128/248，x2=12.052，P＜0.01）。學(xué)歷為研究生的醫(yī)師較學(xué)歷為本科及以下的醫(yī)師更常使用NIH分類法（68.7%，390/568 vs 51.4%，235/457，x2=31.630，P＜0.01）。

三、對病因的認識

兩次調(diào)查結(jié)果對比見表2，認為“細菌感染”、“非細菌感染”、“膀胱及盆底功能障礙”為CP病因的醫(yī)師在兩次調(diào)查中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 病因調(diào)查結(jié)果對比

四、診斷方法

本研究在2016年新增了對慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評分（Chronic prostatitis symptom index，CPSI）使用情況的調(diào)查，約86.8%（890/1025）的醫(yī)師選擇此檢查方法。除前列腺液常規(guī)檢查外，其余檢查方法在兩次調(diào)查結(jié)果中均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

五、治療行為

針對CP的治療，藥物治療仍是主要的治療方法，而心理治療和前列腺按摩在兩次調(diào)查中有統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。對于治療藥物，最常使用的是α受體阻滯劑（88.4%，906/1 025），治療藥物的選擇在兩次調(diào)查結(jié)果中均有統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。最常使用的抗生素是喹諾酮類（53.2%，545/1 025），各類抗生素使用情況在兩次調(diào)查結(jié)果中也均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表6。對于抗生素的使用指征，50.7%（520/1 025）的醫(yī)師選擇在細菌培養(yǎng)陽性時使用，45.8%（469/1 025）的醫(yī)師在EPS中白細胞高于正常值時使用，22.9%（235/1 025）的醫(yī)師選擇常規(guī)使用。

表3 檢查方法調(diào)查結(jié)果對比

表4 治療方法結(jié)果對比

表5 治療藥物使用情況調(diào)查結(jié)果對比

表6 抗生素使用情況調(diào)查結(jié)果對比

六、病因與檢查、治療之間的相互關(guān)系

認為“細菌感染”為CP病因的醫(yī)師比不認為其為病因的醫(yī)師更常選擇細菌培養(yǎng)和應(yīng)用抗生素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[細菌培養(yǎng)：70.2%（432/615）vs 29.0%（119/410），x2=168.14，P＜0.01；應(yīng)用抗生素：56.1%（345/615）vs 39.8%（163/410），x2=26.78，P＜0.01]。選擇細菌培養(yǎng)與否對醫(yī)師應(yīng)用抗生素并無影響[50.4%（343/680）vs 47.5%（164/345），x2=0.77，P＞0.05]。認為“膀胱和盆底功能障礙”為CP病因的醫(yī)師比不認為其為病因的醫(yī)師更常行尿流率檢查和應(yīng)用α受體阻滯劑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [尿流率檢查：52.3%（260/497）vs 37.3%（197/528），x2=23.33，P＜0.01；應(yīng)用α受體阻滯劑：81.5%（405/497）vs 29.7%（157/528）；x2=276.87，P＜0.01]。選擇行尿流率檢查與否對醫(yī)師應(yīng)用α受體阻滯劑亦無影響[76.6%（350/457）vs 74.8%（425/568），x2=0.43，P＞0.05]。認為“心理因素”為CP病因的醫(yī)師比不認為其為病因的醫(yī)師更常行心理評估檢查和心理治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[心理評估：70.6%（300/425）vs 57.5%（345/600），x2=18.27，P＜0.01；心理治療：75.3%（320/425）vs 36.7%（220/600），x2=148.91，P＜0.01]。行心理評估檢查的醫(yī)師比不行此檢查的醫(yī)師更常實施心理治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[62.0%（400/645）vs 36.8%（140/380），x2=60.79，P＜0.01]。

討 論

2006年，第13屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議在沈陽召開，來自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的Yang等對部分與會代表進行了關(guān)于CP認知和診治行為的問卷調(diào)查，共收回有效問卷627份，這是中國第一份關(guān)于泌尿外科醫(yī)師對CP醫(yī)療模式的全國性調(diào)查報告[4]，而此時國內(nèi)并沒有自行編寫的CP診治指南。10年后，我們再次開展此項問卷調(diào)查，并且國內(nèi)關(guān)于CP的診斷治療指南已經(jīng)過數(shù)次修訂。本次調(diào)查應(yīng)答人數(shù)（1 025人），多于2006年的人數(shù)（627人），也明顯高于加拿大、荷蘭、韓國、瑞士及日本等國家的調(diào)查（分別為151、136、275、49、761人）[6-10]。我們嘗試與2006年的調(diào)查結(jié)果相比較，以發(fā)現(xiàn)中國泌尿外科醫(yī)師對于CP的認知與診療模式的變化。

Meares-Stamey的“四杯法”對前列腺炎進行分類是第一個規(guī)范的前列腺炎分類方法[11]，該分類方法體現(xiàn)了過去以感染為前列腺炎主要病因的認識[2]。1995年NIH根據(jù)當(dāng)時對前列腺炎的研究情況，制定了一種新的分類方法[12]，這種新的分類方法很快被泌尿外科學(xué)界所接受并應(yīng)用于臨床[13]。與2006年的調(diào)查結(jié)果（37.7%，225/597）相比，本研究顯示仍有超過1/3的調(diào)查對象使用傳統(tǒng)分類方法，說明近10年NIH分類法在中國泌尿外科醫(yī)師中的應(yīng)用情況并不理想，并且統(tǒng)計學(xué)分析顯示來自二級及以下醫(yī)院的醫(yī)師以及學(xué)歷為本科及以下的醫(yī)師更常使用傳統(tǒng)分類法，造成這一結(jié)果可能與缺少CP前沿知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育有關(guān)，也可能有些醫(yī)師認為NIH分類法存在不足而選擇傳統(tǒng)分類法。我們應(yīng)該加強對低級別醫(yī)院醫(yī)師以及本科學(xué)歷醫(yī)師的理論知識培訓(xùn)。

慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機制仍然存在廣泛爭議[14]。CP的臨床表現(xiàn)確實類似于前列腺腺體的感染，因此直到現(xiàn)在，病原體感染都被醫(yī)生和患者認為是CP的病因[15]，我們的調(diào)查結(jié)果也顯示，超過一半（60.0%，615/1025）的調(diào)查對象仍認為“細菌感染”是CP的病因。然而，目前多數(shù)學(xué)者認為CP可能是病原體感染和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動、免疫、心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌等共同作用的結(jié)果[16]。認為細菌感染、非細菌感染、心理因素、膀胱和盆底功能障礙為CP病因的醫(yī)師均超過1/3，說明中國有越來越多的醫(yī)師認為CP并非單因素導(dǎo)致，而是多種因素相互作用的結(jié)果。

診斷疾病首先要從臨床癥狀入手。為了更好地評估CP癥狀，1999年NIH慢性前列腺炎協(xié)作研究工作組（Chronic Prostatitis Collaborative Research Network）制定了慢性前列腺炎癥狀評分（NIHCPSI）[17]，目前已被翻譯成多種語言，廣泛應(yīng)用于評估CP患者的癥狀、生活質(zhì)量以及治療效果[18]。本調(diào)查相比于2006年新增了對NIH-CPSI應(yīng)用情況的調(diào)查，而且結(jié)果顯示大部分醫(yī)師（86.8%，890/1 025）不僅了解NIH-CPSI，還將其廣泛應(yīng)用于對患者癥狀的評估。CP病因和發(fā)病機制的復(fù)雜性導(dǎo)致了其診斷方法上的多重性，國內(nèi)外的指南推薦所行的診斷方法很多，包括臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查以及一些器械檢查[2, 19]。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，選擇行前列腺液常規(guī)檢查（88.8%，910/1 025）、尿常規(guī)（88.3%，905/1 025）、泌尿系超聲（80.7%，827/1 025）的醫(yī)師均超過了80%。與2006年相比最明顯的變化是，選擇行尿常規(guī)的醫(yī)師由39.8%（247/620）增加至88.3%（905/1 025），可能越來越多的醫(yī)師意識到CP病人至少需要尿常規(guī)來分析有無紅白細胞、葡萄糖及蛋白尿等，以排除其他疾病。體格檢查是CP必要的檢查項目[19]，尤其是DRE，不僅有助于鑒別會陰、直腸、神經(jīng)病變或前列腺其他疾病，還可以通過前列腺按摩獲得EPS[2]。本研究顯示69.0%（707/1 025）的醫(yī)師選擇行體格檢查，相較于2006年的結(jié)果（56.9%，353/620）有所增加，但仍有近1/3的醫(yī)師忽視體格檢查的重要性。血清PSA檢查、精液常規(guī)分析以及尿流率等作為CP檢查的推薦或可選項目也被越來越多的醫(yī)師所采用。研究表明，較高比例的CP/CPPS患者伴有精神紊亂，如焦慮和抑郁，并對生活質(zhì)量有顯著影響[20]。本研究結(jié)果顯示有62.9%（645/1 025）的調(diào)查對象選擇對患者進行心理評估，而2006年結(jié)果顯示僅有20.7%（128/620）的醫(yī)師行心理學(xué)分析，表明精神心理因素作為CP的病因之一越來越受到廣大臨床醫(yī)師的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)藥物治療、前列腺按摩、心理治療及物理治療是國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師常常選擇的治療方法，絕大多數(shù)醫(yī)師（85.6%，877/1 025）選擇藥物治療，α受體阻滯劑和抗生素是最常應(yīng)用的兩種藥物。與2006年結(jié)果相比，使用α受體阻滯劑的醫(yī)師人數(shù)比例由60.3%（371/615）增加至88.4%（906/1 025），可能與醫(yī)師認為α受體阻滯劑能解除尿路梗阻、改善下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）有關(guān)，也間接說明國內(nèi)醫(yī)師對于LUTS這一概念的認識在逐漸加強。而選擇使用抗生素的醫(yī)師比例由2006年的74.0%（455/615）降至57.8%（592/1 025），但各類抗生素的使用比例均有不同程度的變化。本研究結(jié)果顯示有52.7%（540/1 025）的調(diào)查對象選擇心理治療，與2006年結(jié)果相比有所下降。但本研究缺乏對心理治療實施方式的調(diào)查，雖然大多數(shù)醫(yī)師認識到心理治療的重要性，但在臨床上的實施情況可能并沒有數(shù)據(jù)顯示得那樣樂觀。前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究表明適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨τ欣谇傲邢傧俟艿囊?、改善血液循環(huán)以及促進藥物的穿透，從而減輕CP患者的臨床癥狀[2]。物理治療包括熱療、生物反饋[21]等，作為輔助治療手段在臨床上都有一定的應(yīng)用。

與2006年類似，我們也對病因、診斷與治療之間的關(guān)系進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果有所相同，即醫(yī)師對于病因的認識影響其診斷方法和治療方法的選擇。由此可以看出，泌尿外科醫(yī)師對CP的病因及發(fā)病機制的全面認識有助于形成科學(xué)而合理的診治行為。不同的是，診斷方法的選擇并不一定影響治療方法的選擇，比如醫(yī)師是否行細菌培養(yǎng)和尿流率檢查并不影響其應(yīng)用抗生素和α受體阻滯劑，說明中國泌尿外科醫(yī)師在選擇使用抗生素和α受體阻滯劑的指征上并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，我們?nèi)孕柽M一步規(guī)范和推廣CP的診斷治療指南。

本研究存在如下幾方面的不足：首先，問卷調(diào)查這種形式本身存在一定的局限性，其結(jié)果絕大程度上反映調(diào)查對象意識層面的認識，而不一定是調(diào)查對象在臨床醫(yī)療中的實踐，如本調(diào)查有52.7%（540/1 025）的調(diào)查對象選擇心理治療，但鑒于醫(yī)院條件及醫(yī)師水平有限等原因，真正在臨床實踐中實施心理治療的醫(yī)師可能并沒有這么多。其次，問卷設(shè)計存在某些不足，比如缺乏對診治方法選擇次序的調(diào)查，我們的結(jié)果可以顯示醫(yī)師選擇的診治方法，但不能體現(xiàn)何者為首選或次選；此外，雖然我們調(diào)查了各種治療方法的應(yīng)用情況，但缺乏對治療效果及滿意度方面的調(diào)查，這可能影響治療方法的選擇。最后，該研究的總體可能并沒有完全隨機化，其代表性可能受到影響。但該研究有相對高的應(yīng)答人數(shù)，并且參與調(diào)查的醫(yī)師遍布中國大部分地區(qū)，因此研究結(jié)果能在一定程度上反映中國泌尿外科醫(yī)師對于CP的認知和診療行為現(xiàn)狀。

綜上，與2006年Yang等的研究相比，該研究表明中國泌尿外科醫(yī)師對于CP病因的認識、檢查方法及治療方法的選擇均有一定程度的差異，其診治行為仍需進一步規(guī)范。