醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)研究

史麗

摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)十分復(fù)雜的信息系統(tǒng)工程，其功能復(fù)雜、體系龐大。對(duì)此，應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控體系的建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的目標(biāo)。本研究首先對(duì)當(dāng)前時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程以及趨勢(shì)進(jìn)行深入分析，然后對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)方法進(jìn)行闡述與研究，最后提出了醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)過程中應(yīng)該注意的問題，旨在為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)提供切實(shí)可行的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 信息監(jiān)控系統(tǒng) 建設(shè)目標(biāo)

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分繁雜，涉及很多人以及多方面的利益，而且實(shí)時(shí)性非常強(qiáng)。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理自身就是一項(xiàng)十分精確的公共類服務(wù)，需要將大數(shù)據(jù)以及大系統(tǒng)融入其中作為根本性的保障措施，從而體現(xiàn)政策的科學(xué)性以及執(zhí)行率的顯著提高。加快醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，不僅能夠有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的運(yùn)行效率，而且還能夠有效推進(jìn)國(guó)家治理體系以及治理能力現(xiàn)代化水平的提高。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的進(jìn)程以及主要發(fā)展趨勢(shì)分析

原勞動(dòng)保障部（今人力資源與社會(huì)保障局）自1999年便開始推行社保卡的發(fā)行以及設(shè)備核心平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)，為各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作的起步實(shí)施提供了非常強(qiáng)大的保障和支持。經(jīng)歷數(shù)年的迅速發(fā)展與進(jìn)步，直至2013年12月底之前，社?？▽?shí)際的持卡人數(shù)已經(jīng)達(dá)到5.4億人，覆蓋了334個(gè)地級(jí)城市，統(tǒng)籌地區(qū)以內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)，大部分省份正在積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)。2012年，人力資源與社會(huì)保障部進(jìn)一步組織開發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，最開始在全國(guó)18個(gè)地區(qū)開始試點(diǎn)工作，2013年逐步擴(kuò)展至45個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市?？梢哉f，信息化技術(shù)為十多年來我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供了非常強(qiáng)大的平臺(tái)。

近兩年，信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)技術(shù)以及云計(jì)算等信息技術(shù)的逐漸發(fā)展對(duì)人們的思維模式產(chǎn)生了直接影響，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方式及理念產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。影響主要體現(xiàn)在如下幾方面：第一，不斷創(chuàng)新參保人員的自我服務(wù)模式，確保參保人員可以隨時(shí)隨地獲取有用的服務(wù)信息。例如，目前很多地方均構(gòu)建了供參保人員使用的12333手機(jī)平臺(tái)，更多的地區(qū)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)建立了虛擬服務(wù)大廳。第二，逐漸將服務(wù)下沉，在網(wǎng)絡(luò)的推動(dòng)作用之下，將服務(wù)延伸至參保人員的旁邊。例如，成都等地構(gòu)建了街道社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程序，老百姓可隨時(shí)就近對(duì)業(yè)務(wù)的辦理進(jìn)展情況進(jìn)行仔細(xì)查閱；重慶、昆明等地應(yīng)用村醫(yī)手機(jī)，實(shí)現(xiàn)村合作醫(yī)療室醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。第三，不斷提高即時(shí)結(jié)算服務(wù)水平。例如，采用綜合化的支付手段，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)的即時(shí)結(jié)算，與信息化網(wǎng)絡(luò)以及協(xié)作機(jī)制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)以及跨省的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)一化即時(shí)結(jié)算，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治等相互銜接的結(jié)算。第四，基于大數(shù)據(jù)，促使監(jiān)管決策水平顯著提高。掌握大量的數(shù)據(jù)能夠有效提高數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析水平，旨在從中尋找相關(guān)規(guī)律，如谷歌基于海量的搜索詞匯分析流感的流行病學(xué)規(guī)律，美國(guó)基于大數(shù)據(jù)開展醫(yī)療欺詐方面的監(jiān)管，我國(guó)目前也正在推進(jìn)此項(xiàng)工作的監(jiān)控管理。

三、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的目標(biāo)

開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的主要目的就是基于醫(yī)保的視角實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員就醫(yī)行為以及醫(yī)務(wù)工作者開展醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)行規(guī)范化管理。當(dāng)前時(shí)期，我國(guó)已經(jīng)普遍實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，如果要防范風(fēng)險(xiǎn)漏洞，達(dá)到精確管理的相關(guān)要求，就應(yīng)該基于技術(shù)手段，從海量數(shù)據(jù)中篩選可能存在的違規(guī)行為。它的主要工作模式就是，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系，以監(jiān)控為基本指標(biāo)、以監(jiān)控規(guī)則為核心以及以系統(tǒng)功能為基本途徑，互相作用，從而形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的支持，基于即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)提取存在疑點(diǎn)的問題，同時(shí)結(jié)合疾病的關(guān)聯(lián)以及藥品關(guān)聯(lián)等方面知識(shí)的積累，促使監(jiān)控水平進(jìn)一步提高。

四、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)分析

（一）應(yīng)注意對(duì)數(shù)據(jù)提交格式進(jìn)行規(guī)范化處理

若要確保實(shí)時(shí)監(jiān)控功能得以實(shí)現(xiàn)，征繳事務(wù)處理層、內(nèi)部事務(wù)處理層以及醫(yī)療費(fèi)用處理層等，必須規(guī)范設(shè)置數(shù)據(jù)格式。征繳事務(wù)處理層以基金征繳作為核心環(huán)節(jié)，主要包括社保業(yè)務(wù)的登記、申報(bào)、繳費(fèi)核定以及費(fèi)用征集等幾方面的內(nèi)容。而內(nèi)部事務(wù)處理層則主要包括社保的個(gè)人醫(yī)療賬戶管理、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理等方面的內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用處理層的主要內(nèi)容為醫(yī)保費(fèi)用支付，主要包括與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交換、費(fèi)用審核以及費(fèi)用結(jié)算等方面的內(nèi)容。宏觀決策系統(tǒng)主要包括如下幾方面的功能：收集、整理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行分析與對(duì)外發(fā)布；對(duì)基金運(yùn)作管理情況開展實(shí)時(shí)監(jiān)控管理；基于已經(jīng)存在的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與政策參數(shù)對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行有效性以及敏感性的深入分析，預(yù)測(cè)基金運(yùn)作的平衡情況。

（二）醫(yī)保單病種費(fèi)用和醫(yī)?；鹌胶鈱?shí)時(shí)監(jiān)控以及預(yù)警

強(qiáng)化醫(yī)保單病種費(fèi)用以及醫(yī)保基金平衡實(shí)時(shí)監(jiān)控及預(yù)警，主要從如下兩方面著手：第一，托收機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是兩個(gè)并行的機(jī)構(gòu)，前者是醫(yī)?；鸬恼骷?，后者則是基金的接收者。它們與醫(yī)保中心構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)連接，根據(jù)規(guī)范化的要求向醫(yī)保中心提交數(shù)據(jù)，醫(yī)保中心征繳事務(wù)處理層、內(nèi)部事務(wù)處理層以及醫(yī)療費(fèi)用處理層等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理之后，提交給具有實(shí)時(shí)監(jiān)控分析功能的宏觀決策系統(tǒng)，宏觀決策系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，對(duì)于異常數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警處理。上述過程可以通過計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)自動(dòng)完成，系統(tǒng)預(yù)警之后的工作主要是由醫(yī)保人員與專家完成，主要是進(jìn)行分析并作出決策，最后制定新政策。第二，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的總體思路就是以數(shù)據(jù)為中心，其主要是一個(gè)局域網(wǎng)或者一個(gè)城域網(wǎng)，該網(wǎng)絡(luò)也與因特網(wǎng)相連，而各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的各種費(fèi)用的發(fā)生情況的相關(guān)數(shù)據(jù)具有對(duì)外保密效果，因此數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)也應(yīng)該保持較高水平的安全性，該項(xiàng)工作主要由專門的工作人員負(fù)責(zé)，主要包括公開程度以及數(shù)據(jù)公開、查詢等。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)該注意的相關(guān)問題

下面主要從三個(gè)方面論述醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控體系監(jiān)控建設(shè)應(yīng)該注意的相關(guān)問題。

（一）對(duì)事前、事中以及事后的關(guān)系進(jìn)行規(guī)范化劃分

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需要貫穿醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的始終，對(duì)于存在顯著性特點(diǎn)的違規(guī)行為，在社保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之中，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)給予事中控制；對(duì)可能存在的疑似違規(guī)的行為在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事后監(jiān)控；就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等提示性信息，通過接口向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。

（二）合理劃分醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)同級(jí)部署，并建立數(shù)據(jù)定時(shí)或?qū)崟r(shí)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，獲取就診結(jié)算信息并反饋稽核結(jié)論。監(jiān)控過程中海量數(shù)據(jù)的運(yùn)算對(duì)服務(wù)器性能有較大影響，因此醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要相對(duì)獨(dú)立，以保證結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

（三）多措并舉，形成綜合監(jiān)控能力

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控只是醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作中的一個(gè)環(huán)節(jié)，其系統(tǒng)不能孤立存在，需與市級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)療服務(wù)等統(tǒng)籌推進(jìn)。在監(jiān)控工作上，除利用信息化手段外，還要結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)稽核、投訴舉報(bào)等多渠道發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題，并建立起違規(guī)行為篩查、核實(shí)、處理流程和機(jī)制，結(jié)合宣傳教育手段，增強(qiáng)警示和威懾作用。

六、結(jié)語

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)需要在一定條件下開展，應(yīng)該注意對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的功能進(jìn)行設(shè)計(jì)、分析，從而發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)的重要作用。

（作者單位為撫順市第四醫(yī)院）

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