老年病區(qū)銅綠假單胞菌感染臨床分析

岳媛媛,金 亮,郭忠偉,蘇學(xué)會(huì),劉永升,趙運(yùn)勝

(秦皇島市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,秦皇島 066000;*通訊作者,E-mail:jinliang611@aliyun.com)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是醫(yī)院內(nèi)尤其是老年病房?jī)?nèi)感染的重要條件致病菌,由于其分布廣泛、易定植、耐藥機(jī)制復(fù)雜,臨床上多表現(xiàn)為多重耐藥。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下,各臟器功能衰退等危險(xiǎn)因素,是銅綠假單胞菌的易感人群。目前,隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及各種侵入性操作的增加,PA的感染率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。多重耐藥PA的分離率節(jié)節(jié)攀升,致使老年P(guān)A感染具有難治性、高耐藥性、高病死率等特點(diǎn)[1]。本文對(duì)2015-2017年分離于我院老年病科住院患者的PA耐藥情況進(jìn)行分析,旨在為老年感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選擇2015-2017年源自秦皇島市第一醫(yī)院老年病區(qū)送檢的合格標(biāo)本(痰、灌洗液、血、尿等)中分離的銅綠假單胞菌,同一患者相同部位僅分析首次分離菌株。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購(gòu)自衛(wèi)計(jì)委臨檢中心。

1.2 儀器與試劑

采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑,包括革蘭陰性菌(GN)鑒定卡、GN09藥敏卡。細(xì)菌分離培養(yǎng)基、細(xì)菌藥敏M-H培養(yǎng)基由鄭州安圖生物公司提供,抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版采集、接種和培養(yǎng)分純后用VITEK 2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn),由于GN09藥敏卡中氨曲南對(duì)假單胞菌屬的局限性,氨曲南采用紙片擴(kuò)散法,藥敏結(jié)果判斷按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2014標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控對(duì)照菌株。

1.4 多重耐藥的判定

多重耐藥菌(MDR)定義為細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(lèi)(頭孢他啶或頭孢曲松等)、碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南或美羅培南)、氨基糖苷類(lèi)(慶大霉素或阿米卡星)、氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)、甘酰胺類(lèi)(替加環(huán)素)、四環(huán)素類(lèi)(米諾環(huán)素)、磺胺類(lèi)(復(fù)方新諾明)等藥物中三類(lèi)或以上藥物耐藥[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

細(xì)菌的分布及耐藥性分析采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),耐藥率隨年份變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn),用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PA總體分離情況

2015-2017年全院共分離PA 1 479株,老年病區(qū)288株,非老年病區(qū)1 191株。老年病區(qū)共送檢標(biāo)本3 108份,分離病原菌828株,其中PA 288株,占分離菌總數(shù)的34.8%,288株P(guān)A標(biāo)本來(lái)源為:痰液252株,肺泡灌洗液10株,血液9株,尿液7株,分泌物7株,咽拭子3株。

2.2 PA的耐藥率

將所有PA對(duì)12種抗菌藥物的敏感性進(jìn)行了測(cè)定,結(jié)果見(jiàn)表1。PA對(duì)一、二代頭孢菌素及頭霉素、頭孢曲松和復(fù)方新諾明等均為天然耐藥,因此未列入表中。結(jié)果表明本院住院患者送檢標(biāo)本中分離的PA對(duì)臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥。阿米卡星的敏感率最高,其次為妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南和亞胺培南。頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。老年病房PA分離株對(duì)12種抗菌藥物耐藥率皆顯著高于同期非老年病房分離株(P<0.001),而敏感率顯著低于非老年病房(P<0.001)。

表1PA對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率

Table1ResistantrateofPAto12kindsofantimicrobialdrugs

抗菌藥敏感率[株(%)]耐藥率[株(%)]老年病區(qū)(n=288)非老年病區(qū)(n=1191)χ2P老年病區(qū)(n=288)非老年病區(qū)(n=1191)χ2P亞胺培南126(43.8)730(61.3)29.277<0.001124(43.1)347(29.1)26.047<0.001美洛培南141(49.0)807(67.8)35.619<0.001118(41.0)330(27.7)19.325<0.001氨曲南118(41.0)712(59.8)33.320<0.001106(36.8)361(30.3)4.5280.034頭孢吡肟115(39.9)587(49.3)8.1410.005129(44.8)367(30.8)20.706<0.001哌拉西林98(34.0)592(49.7)22.906<0.001135(46.8)373(31.3)23.878<0.001環(huán)丙沙星135(46.9)824(69.2)50.637<0.00195(33.0)279(23.4)11.2200.001慶大霉素164(56.9)872(73.2)29.265<0.00178(27.1)249(20.9)5.1380.027哌拉西林/他唑巴坦131(45.5)676(56.8)17.985<0.001109(37.8)252(21.2)35.007<0.001妥布霉素170(59.0)930(78.1)44.197<0.00177(26.7)206(17.3)13.356<0.001左氧氟沙星147(51.0)848(71.2)42.810<0.00184(29.2)241(20.2)10.7900.001頭孢他啶132(45.8)640(53.7)5.8050.018136(47.2)425(35.7)35.220<0.001阿米卡星210(72.9)1014(85.1)24.279<0.00169(24.0)138(11.6)29.489<0.001

2.3 PA的多重耐藥率

老年病區(qū)PA中共檢出多耐菌株123株,占分離菌株的42.7%,非老年病區(qū)PA中共檢出多耐菌株333株,占分離菌株的28.0%,老年病區(qū)分離PA的多重耐藥率顯著高于非老年病區(qū)(χ2=23.656,P<0.001)。

2.4 123例多重耐藥PA感染患者的臨床特征

2.4.1 基礎(chǔ)疾病構(gòu)成 所有123例多重耐藥PA感染患者,年齡60-90歲,均合并多種基礎(chǔ)疾病,包括2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、癡呆等。43例患者長(zhǎng)期臥床,保留鼻飼,反復(fù)多次應(yīng)用抗生素。2例患者氣管切開(kāi)狀態(tài)。

2.4.2 抗菌藥物應(yīng)用史 在送檢標(biāo)本分離出PA之前,所有患者皆接受過(guò)抗菌藥物治療,按出現(xiàn)的頻率,依次為:哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南。

2.4.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有123例患者均根據(jù)藥敏給予美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)靜點(diǎn),根據(jù)說(shuō)明書(shū),按照肌酐清除率給予足劑量足療程,123例患者中于12-15 d出院者28例(22.8%);大于15 d出院者77例(62.6%),均為治愈出院;死亡18例,病死率為14.6%。

3 討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界及健康人的皮膚、腸道和呼吸道中,在醫(yī)院環(huán)境、各類(lèi)醫(yī)療器材上定植率較高,具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力,對(duì)外界環(huán)境、紫外線、濕熱和化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力,是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一,當(dāng)人體免疫功能受損時(shí),常侵犯人體,可導(dǎo)致人體局部化膿性炎癥和全身性感染,危及患者生命。而老年住院患者由于高齡、各器官及免疫功能減退、住院期間因各種侵入性操作和大量廣譜抗菌藥物和激素的使用,呼吸功能下降或合并有營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),導(dǎo)致銅綠假單胞菌引起感染逐年增多[3,4]。銅綠假單胞菌也是我院老年病房醫(yī)院感染的首要致病菌,我院老年病房PA的構(gòu)成比為34.8%,遠(yuǎn)高于CHINET 2015年數(shù)據(jù)8.67%[5],表明我院目前尚缺乏有效控制,在醫(yī)院感染控制過(guò)程中,需重點(diǎn)加強(qiáng)老年病區(qū)患者銅綠假單胞菌感染的監(jiān)控,應(yīng)進(jìn)一步針對(duì)性地加強(qiáng)老年患者住院環(huán)境和防控措施。我院老年病房的銅綠假單胞菌主要分離自痰液標(biāo)本,主要與PA易在口咽部定植[6]、老年患者呼吸道防御功能下降、呼吸道分泌功能減退、合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病較多、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、不能及時(shí)排痰致細(xì)菌易滋生繁殖有關(guān)[7],而且痰液留取方便,較其他部位標(biāo)本送檢率相對(duì)較高。同時(shí)返流和誤吸也是引起老年患者易感的一個(gè)重要因素。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜,幾乎具有目前所知細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制。主要有以下途徑:生物被膜形成,主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng),產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類(lèi)鈍化酶,外膜通透性降低以及膜孔蛋白缺失,改變抗菌藥物作用的靶位等[8,9],使得綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出固有與獲得性多藥耐藥,多重耐藥菌對(duì)同一抗菌藥物可能有幾種不同的耐藥機(jī)制,每種耐藥機(jī)制對(duì)于總的耐藥性可能由于菌株差異而有所不同[10],因此給臨床治療帶來(lái)很大困難。分析本研究數(shù)據(jù),銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥,老年病區(qū)尤為嚴(yán)重,耐藥率以及多重耐藥率均顯著高于非老年病區(qū),分析原因可能由于我院老年住院患者具有慢性病程、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),臨床上廣泛存在著經(jīng)驗(yàn)用藥或盲目用藥情況,長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用廣譜頭孢菌素等抗生素,勢(shì)必造成耐藥菌株的增多、耐藥率的增高,而頻繁更換抗生素也是誘導(dǎo)出多重耐藥菌的一個(gè)重要因素。12種抗菌藥物中頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。頭孢他啶是三代頭孢菌素中唯一對(duì)假單胞菌有抗菌活性的,耐藥率在老年病區(qū)已達(dá)47.2%,青霉素類(lèi)中唯一對(duì)假單胞菌有效的羧基青霉素如哌拉西林耐藥率較高,但對(duì)復(fù)方制劑如哌拉西林/他唑巴坦顯示了相對(duì)高的敏感性,可能與他唑巴坦可增強(qiáng)不可逆競(jìng)爭(zhēng)性抑制β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[11]。此外,值得注意的是亞胺培南和美羅培南的耐藥率也居高不下,分別為43.1%和41.0%,已遠(yuǎn)高于2015CHINET數(shù)據(jù)27.6%和23.4%[5],說(shuō)明我院老年病區(qū)存在過(guò)度應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素的問(wèn)題,為控制耐藥率進(jìn)一步上升,減少耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌產(chǎn)生,應(yīng)該控制其使用。以阿米卡星為代表的氨基糖苷類(lèi)抗生素平均耐藥率較低,但由于老年人肝腎功能多不健全,所以老年人在臨床用藥時(shí)對(duì)該類(lèi)藥物的選擇要慎重。

在對(duì)老年人銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素分析中我們發(fā)現(xiàn),慢性肺部疾病排在第1位,其后為長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣、留置胃管和制酸劑的應(yīng)用。明確感染相關(guān)危險(xiǎn)因素是保證臨床療效的關(guān)鍵,老年患者疾病譜及用藥選擇不同于普通成人,分析老年患者感染的患病率及病原體,老年患者感染的流行病學(xué)特點(diǎn)可為經(jīng)驗(yàn)性治療提供重要依據(jù)。藥敏結(jié)果是指導(dǎo)臨床抗感染治療的主要工具，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用對(duì)致病菌敏感的抗生素。通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)醫(yī)院感染銅綠假單胞菌耐藥性趨勢(shì)變遷分析,對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生具有重要的臨床意義。