戒煙干預(yù)聯(lián)合噻托溴銨吸入劑對(duì)煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者的影響

蔣亞林 趙卉 榮令 唐超

1亳州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（安徽亳州236800）；2亳州市第五人民醫(yī)院內(nèi)科（安徽亳州 236800）；3安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（合肥230601）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo?narydisease，COPD）是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和（或）肺對(duì)有害微?；驓怏w的異常反應(yīng)有關(guān)［1］。本病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，吸煙、反復(fù)并發(fā)病毒及細(xì)菌感染均導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降?；颊呒毙约又仄诔Ｐ枳≡褐委煟€(wěn)定期常給予吸入用藥，LAMA等吸入制劑的應(yīng)用一定程度上改善了COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量，但對(duì)于煙草依賴COPD患者，其在改善癥狀、延緩了肺功能的持續(xù)下降方面仍不理想。長(zhǎng)期吸煙是COPD患病首要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的影響作用逐漸引起重視。對(duì)煙草依賴COPD患者進(jìn)行戒煙干預(yù)很有必要。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)COPD患者吸入用藥治療研究較多，但這些治療中未能明確區(qū)分及界定煙草依賴COPD患者，沒(méi)有針對(duì)有煙草依賴COPD患者治療的研究。本研究從COPD患者中選取煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，探討戒煙對(duì)煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者的臨床意義，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月至2017年1月在我院呼吸科門(mén)診就診的煙草依賴COPD患者120例為研究對(duì)象，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有患者在使用支氣管舒張劑后肺功能FEV1/FVC＜70%，并除外其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病后確診為COPD。入組前所有患者均未戒煙且病情處于穩(wěn)定期，入組時(shí)均根據(jù)Fagerstr?m尼古丁依賴性評(píng)分表［3］進(jìn)行煙草依賴評(píng)分，具體分級(jí)為輕度依賴：0～3分；中度依賴：4～6分；高度依賴：≥ 7分［4］。所有入組患者就診前連續(xù)或累積吸煙≥2年，吸煙量≥5支/d，且就診時(shí)尼古丁依賴評(píng)分≥3分。隨機(jī)將患者分為戒煙干預(yù)組與對(duì)照組，兩組患者的一般資料年齡、性別、煙齡、吸煙指數(shù)具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

組別對(duì)照組戒煙干預(yù)組t/χ2值P值例數(shù)60 60年齡（歲）74.43±8.42 74.69±8.56 1.887 0.551性別（男/女，例）42/18 43/16 0.846 0.735煙齡（年）23.3±10.8 24.8±7.6 2.035 0.351吸煙指數(shù)（支/年）766.7±52.6 752.8±55.2 0.654 0.987

1.2 研究方法 2組患者入組后均給予戒煙宣傳并勸導(dǎo)戒煙，入組后24 h內(nèi)完善血常規(guī)、心電圖、胸片、肺功能等檢查。并對(duì)入組患者進(jìn)行CAT問(wèn)卷評(píng)分、6 min步行距離（6MWD）測(cè)試、mMRC呼吸困難分級(jí)及肺功能檢查（FEV1、FEV1/FVC）。對(duì)照組給予噻托溴銨吸入劑（天晴速樂(lè)，正大天晴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060405），18 μg/次，吸入用藥 1次/d，療程為6個(gè)月，戒煙干預(yù)組在上述治療基礎(chǔ)上給予戒煙干預(yù)，通過(guò)每周電話隨訪進(jìn)戒煙健康宣教、建立微信群宣傳戒煙、每月組織戒煙健康教育講座、發(fā)放戒煙宣傳手冊(cè)。兩組均在6個(gè)月后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前及治療后6個(gè)月后的戒煙率；治療前及治療后6個(gè)月后的CAT評(píng)分、6MWD、mMRC 分級(jí)、FEV1、FEV1/FVC值。

1.3.1 CAT評(píng)分 評(píng)分問(wèn)卷共包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響等8個(gè)問(wèn)題。CAT評(píng)分0～10分為COPD“輕度影響”，評(píng)分11～20分為“中等影響”，評(píng)分21～30分為“嚴(yán)重影響”，評(píng)分31～40分為“非常嚴(yán)重影響”。

1.3.2 6MWD 在平坦的地面上劃一條長(zhǎng)30 m的直線，兩端各放一把椅子。測(cè)試者沿著直線盡可能快速行走，直到6 min停止，測(cè)量步行距離。

1.3.3 mMRC呼吸困難分級(jí) 最低為0級(jí)，最高為4級(jí)，等級(jí)評(píng)分越高表明患者呼吸困難越重。0級(jí)：費(fèi)力才喘；1級(jí)：走快會(huì)喘；2級(jí)：平路會(huì)喘；3級(jí)：百米會(huì)喘；4級(jí)：稍動(dòng)就喘。

1.3.4 肺功能檢測(cè) 使用肺功能儀（德國(guó)耶格，型號(hào)MasterScreen）檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均于SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者戒煙率比較 戒煙干預(yù)組戒煙率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組戒煙率比較Tab.2 Comparison of two groups of smoking cessation rates

2.2 2組患者治療6個(gè)月后各觀察指標(biāo)比較 CAT評(píng)分、6MWD、呼吸困難mMRC分級(jí)、肺功能比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CAT評(píng)分、6MWD、呼吸困難mMRC分級(jí)、肺功能比較（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6?min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

表3 兩組患者CAT評(píng)分、6MWD、呼吸困難mMRC分級(jí)、肺功能比較（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6?min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1/FVC=1秒率

組別戒煙干預(yù)組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后CAT評(píng)分（分）6MWD（m） 呼吸困難程度mMRC分級(jí)（級(jí)）FEV1(L)FEV1/FVC(%)26.8±7.6 20.5±4.7ab 343.56±51.76 366.19±47.14ab 2.45±0.78 1.82±0.25ab 1.55±0.59 1.68±0.62ab 50.48±10.36 54.2±8.75ab 25.6±8.4 23.6±3.3a 344.65±52.48 349.62±53.76a 2.44±0.62 2.16±0.42a 1.58±0.67 1.45±0.56a 50.63±0.45 49.50±8.37a

3 討論

COPD治療費(fèi)用昂貴，2010年美國(guó)COPD的年度治療費(fèi)用達(dá)360億美元［5］。COPD死亡率高，2013年我國(guó)有91萬(wàn)人死于COPD，占全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的31.1%，占我國(guó)全部死因的11%［6］。目前醫(yī)學(xué)界亟待探索創(chuàng)新治療手段，以便向COPD患者提供最佳治療［7］?？鼓憠A能藥物噻托溴銨作為長(zhǎng)效特異性的M受體阻斷劑，可抑制副交感神經(jīng)末端所釋放的乙酰膽堿的膽堿能作用，它選擇性拮抗M1、M3膽堿能受體，抑制支氣管收縮［8?9］，相關(guān)研究還表明噻托溴銨具有抑制中性粒細(xì)胞趨化，有一定的抗炎作用。同時(shí)還有一定的抑制呼吸道黏液分泌作用。噻托溴銨對(duì)M2、M4和M5等受體無(wú)阻斷作用，與M3受體作用后解離緩慢，使其作用時(shí)間可持續(xù)24 h以上［10］。目前噻托溴銨作為支氣管舒張劑在COPD穩(wěn)定期患者中得到廣泛應(yīng)用。GOLD2017推薦 LAMA為 A、B、C、D 類COPD穩(wěn)定期患者治療的基礎(chǔ)用藥。噻托溴銨目前臨床上應(yīng)用優(yōu)越性表現(xiàn)在其不但能降低急性加重發(fā)生率、住院率，還能改善COPD患者癥狀，同時(shí)有利于提高肺康復(fù)治療的效果。另外也避免了ICS使用過(guò)程中肺炎風(fēng)險(xiǎn)的增高。

長(zhǎng)期吸煙是COPD患病首要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于煙草依賴患者，吸煙與COPD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，吸煙可以降低呼吸系統(tǒng)防御功能，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放、氣道炎癥發(fā)展，引起蛋白酶?抗蛋白酶失衡，使氣道平滑肌纖維增生變形、重塑。與非吸煙者相比，煙草依賴COPD患者的呼吸道癥狀多，肺功能異常率及病死率更高，且與吸煙總量呈正相關(guān)［11］。同時(shí)煙草依賴是一種成癮性疾病，長(zhǎng)期吸煙COPD患者煙草依賴率較高，我國(guó)僅有26%吸煙者計(jì)劃戒煙，而真正付諸行動(dòng)的則不足12%，且其中1/3戒煙時(shí)常不超過(guò)2年［12］。而煙草依賴COPD患者戒煙難度較普通煙民更大。吸煙早期引起小氣道阻力增加，在停止吸煙后有可能逆轉(zhuǎn)，至少可以停止病理變化的繼續(xù)發(fā)展和延緩肺功能下降。

按照國(guó)際通行做法［13］，醫(yī)生幫助吸煙者戒煙必須有充足的時(shí)間（幫助戒煙的第一次有效談話約需要40 min，而以目前我國(guó)臨床醫(yī)生的工作狀況很難達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。因此國(guó)內(nèi)對(duì)于煙草依賴COPD患者的相關(guān)研究較少，本研究選取煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象。同時(shí)本研究選取的2組煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者治療6個(gè)月后CAT評(píng)分、6 min步行距離測(cè)試、mMRC分級(jí)肺功能均較治療前有所改善（P＜0.05）。提示LAMA對(duì)煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者的治療作用效果明顯。2組患者均給予常規(guī)噻托溴銨藥物控制情況下，戒煙干預(yù)組通過(guò)戒煙勸導(dǎo)、門(mén)診戒煙健康宣傳單、微信戒煙宣傳，電話隨訪等方式給予6個(gè)月戒煙勸導(dǎo)，隨訪6個(gè)月后戒煙干預(yù)組戒煙率為83.33%，而對(duì)照組戒煙率為51.67%，提示有效的戒煙干預(yù)可以明顯提高煙草依賴COPD患者戒煙率（P＜0.05）。2組患者治療6個(gè)月后組間對(duì)比，戒煙干預(yù)組患者的CAT評(píng)分、6 min步行距離測(cè)試、mMRC分級(jí)評(píng)估、FEV1、FEV1/FVC等指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示戒煙干預(yù)在臨床癥狀的改善、活動(dòng)耐力改善、肺功能改善方面優(yōu)于單純藥物治療。有研究［14］指出，戒煙能防止COPD患者肺功能的過(guò)度受限。對(duì)于吸煙者的肺保護(hù)而言，除戒煙之外尚無(wú)其他更有效的方法。

由于本研究納入病例數(shù)較少，入組患者以煙草依賴評(píng)分≥3分的患者作為研究對(duì)象，而未分別對(duì)煙草輕度依賴、中度依賴、高度依賴COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行研究，戒煙干預(yù)前后患者的知、信、行方面存在差異［15］，同時(shí)入組COPD患者未進(jìn)行嚴(yán)格A、B、C、D分類，因此存在一定局限性。同時(shí)納入患者隨訪周期也只有6個(gè)月，隨訪周期較短。后續(xù)研究可重點(diǎn)觀察戒煙干預(yù)聯(lián)合噻托溴銨對(duì)不同程度煙草依賴COPD穩(wěn)定期及不同組別煙草依賴COPD患者的戒煙率及治療作用的影響。同時(shí)后續(xù)研究應(yīng)增大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以期得到更有臨床意義的研究結(jié)果。

綜上，戒煙干預(yù)聯(lián)合噻托溴銨對(duì)煙草依賴COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀的改善、活動(dòng)耐力改善、肺功能改善方面均優(yōu)于單純藥物治療。臨床治療中應(yīng)重視COPD患者煙草依賴性評(píng)分，針對(duì)煙草依賴COPD患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，以期取得更佳的治療效果。