53例膀胱腺癌的臨床特征及預后相關因素分析

翟天元 羅彬杰 賈占奎 李松超 丁暄 丁映輝 邢會武 李紅坤 楊錦建

鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所（鄭州450052）

膀胱腺癌是一種少見的膀胱惡性腫瘤，惡性程度高，分期晚，預后差，約占膀胱惡性腫瘤的0.5%～2.0%［1］。根據(jù)組織學來源，膀胱腺癌可分為原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉移性腺癌。膀胱腺癌臨床罕見，預后可能與性別、年齡、腫瘤位置、數(shù)量及大小、TNM分期、病理分級、是否復發(fā)轉移及術后是否放、化療等因素相關，檢索國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，相關臨床因素及預后的生存分析較少，我們通過單中心相對較大的樣本進行生存分析，旨在探討上述因素與預后之間的關系，為臨床診治提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月至2015年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的53例經(jīng)病理確診為膀胱腺癌患者的臨床、病理和隨訪資料，占同期收治膀胱腫瘤的1.6%（53/3 287）。本中心收集病例共53例，男39例，女14例，男女比例為2.79∶1。年齡28～89歲，平均（54.85± 14.30）歲。其中非臍尿管腺癌占66.0%（35/53），臍尿管腺癌占34.0%（18/53）。腫瘤位于前后壁23例，側壁9例，三角區(qū)5例，頂壁16例。無臨床癥狀的病例占9.4%（5/53），有臨床表現(xiàn)的占90.6%（48/53），其中64.2%（34/53）表現(xiàn)為肉眼血尿，11.3%（6/53）表現(xiàn)為尿路刺激征，15.1%（8/53）表現(xiàn)為疼痛。腫瘤最大徑3～90 mm，中位腫瘤最大徑為35.00 mm。83.0%（44/53）的腫瘤表現(xiàn)為單發(fā)，17.0%（9/53）表現(xiàn)為多發(fā)。35.8%（19/53）的患者有吸煙史，26.4%（14/53）的患者有飲酒史。合并高血壓患者12例，合并糖尿病患者6例，合并腎積水患者18例。pT1期腫瘤患者 15.1%（8/53），pT2期67.9%（36/53），pT3期11.3%（6/53），pT4期5.7%（3/53）。手術方式、術后治療、復發(fā)轉移情況、病理分級和分型等特征見表1。

1.2 研究方法 分析其臨床特征，包括性別，年齡，職業(yè)，臨床表現(xiàn)，腫瘤位置，腫瘤數(shù)量，腫瘤大小，TNM分期，病理分級，病理類型，是否合并腎積水，是否有高血壓、糖尿病等合并疾病，有無吸煙、飲酒史，既往有無膀胱良性病變，手術方式，術中是否輸血，是否復發(fā)，是否淋巴結轉移，是否遠處轉移，術后是否放、化療或灌注/熱療等對生存時間及預后的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料組間比較采用t檢驗、Kruskal?WallisH檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。研究終點為總生存期，生存分析數(shù)據(jù)采用Kaplan?Meier法進行計算，并用Log?Rank法對生存率進行分析比較，再將P＜0.1的指標用多因素COX模型進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存率情況 53例患者1、3年生存率分別為82.0%（44/53），61.6%（37/53）。男性 1年生存率為85.6%，女性1年生存率為40.8%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 影響膀胱癌預后的單因素分析 應用Log?Rank檢驗對確定的單因素進行篩選，在α=0.05水平共篩選出7個對膀胱腺癌患者生存時間影響顯著的因素，依次是性別（P=0.047）、年齡（P=0.032）、化療（P=0.041）、淋巴結轉移（P=0.010）、遠處轉移（P=0.023）、病理分級（P=0.034）、職業(yè)（P＜0.001）這7個因素對膀胱癌患者生存率有影響（均P＜0.05）。腫瘤部位、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、臨床表現(xiàn)、手術方式、術中輸血、放療、灌注/熱療、是否復發(fā)、吸煙史、飲酒史、既往膀胱良性病變史、是否合并腎積水、是否為臍尿管腺癌、是否合并高血壓、糖尿病、T分期、病理分型這18個因素對膀胱腺癌患者生存率無影響（均P＞0.05）。見表1。生存分析曲線見圖1。

2.3 影響膀胱腺癌預后的多因素分析 將Log?Rank檢驗篩選出P＜0.1的9個因素納入COX回歸模型，采用COX regression方法進行評估。見表2。性別、年齡、化療、淋巴結轉移這4個因素是影響膀胱腺癌患者預后的獨立因素（P＜0.05）；而職業(yè)、手術方式、病理分級、遠處轉移、腫瘤部位P值分別為 0.277，0.275，0.694，0.295，0.770，對膀胱腺癌患者生存率無影響（均P＞0.05），與膀胱腺癌患者的長期生存無顯著相關。

3 討論

膀胱腺癌好發(fā)于45～70歲［2］，發(fā)病有男性傾向性［3］，我們的數(shù)據(jù)中男女比例為2.79∶1。DUTTA等［4］認為性別、腫瘤分級、臨床分期及腫瘤部位是膀胱腺癌患者總生存期和疾病特異性生存期獨立的預后因素。COX多因素分析示性別（RR=4.17，P=0.026）是影響膀胱腺癌患者生存時間的獨立因素，女性生存率低于男性。COX多因素分析示年齡（RR=6.00，P=0.015）是影響預后的因素之一，與趙凱亮等［5］研究影響膀胱癌的預后因素結果相同，與高齡患者免疫力下降、腫瘤惡性程度更高、臨床癥狀較重等因素有關。此外，職業(yè)也是影響膀胱腺癌患者術后生存率的因素，工人的生存率低于農(nóng)民、公務員、專業(yè)技術人員等。

表1 膀胱腺癌臨床因素及預后的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of clinical and prognostic factors of adenocarcinoma of bladder

圖1 53例膀胱腺癌生存曲線Fig.1 Survival Curve of 53 adenocarcinoma of bladder patients

表2 膀胱腺癌患者預后影響因素的COX模型分析結果Tab.2 Results of COX multivariate analysis of adenocarcinoma of bladder patients

根據(jù)組織學來源，膀胱腺癌可被分為原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉移性腺癌。轉移性腺癌是膀胱腺癌最常見的類型之一，常由鄰近器官腫瘤直接浸潤所致，可從直腸、胃、子宮內(nèi)膜、乳房、前列腺和卵巢等部位轉移而來［6］。約2/3的原發(fā)性腺癌發(fā)自膀胱腔，尤其是后壁和三角區(qū)，為非臍尿管腺癌；1/3源自臍尿管殘留，發(fā)自頂壁和前壁，為臍尿管腺癌［6］。我們的數(shù)據(jù)中，66.0%為非臍尿管腺癌，34.0%為臍尿管腺癌，與文獻描述相符。關于原發(fā)性非臍尿管腺癌和臍尿管腺癌生存率的差異存在爭議，WRIGHT等［7］認為臍尿管癌的預后明顯好于非臍尿管癌，而MOSTOFI等［8］研究認為臍尿管腺癌與預后明顯較差相關。本研究結果表明臍尿管腺癌患者與非臍尿管腺癌患者之間生存率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.969）。

膀胱腺癌的臨床癥狀與尿路上皮癌類似，但其壁內(nèi)生長導致血尿、尿路刺激征等癥狀出現(xiàn)較晚，導致診斷時分期較晚，75%的尿路上皮癌患者診斷時處于淺表階段（Ta～T1），而此階段僅在5%的膀胱腺癌中發(fā)生［9］，與膀胱腺癌預后差有關。我們的病例中無臨床癥狀的病例占9.4%（5/53），有臨床表現(xiàn)的占 90.6%（48/53），其中 64.2%（34/53）表現(xiàn)為肉眼血尿，11.3%（6/53）表現(xiàn)為尿路刺激征，15.1%（8/53）表現(xiàn)為疼痛。單因素分析示臨床表現(xiàn)不是影響預后的因素。

在許多研究中，腫瘤分期，病理分級和淋巴結轉移是重要的預后指標［3，10-11］。但在我們的病例中，腫瘤分期與生存期之間無明顯的統(tǒng)計學相關性，可能與大部分病例腫瘤分期均為pT2期有關。我們的數(shù)據(jù)顯示病理分級、淋巴結轉移、遠處轉移均為影響膀胱腺癌患者術后生存率的因素，多因素分析表明淋巴結轉移（RR=9.15，P=0.032）是膀胱腺癌預后的獨立預測因素。根據(jù)病理類型，膀胱腺癌可分為6型：非特殊型腺癌；黏液腺癌，又稱膠樣癌；透明細胞癌；印戒細胞癌；腸型腺癌和混合型腺癌［12］。ANDERSTR?M 等［13］認為黏液腺癌和印戒細胞癌分化差。但在我們的數(shù)據(jù)中，盡管印戒細胞癌有較強的侵襲性，組織學亞型不是獨立的預后因素。

膀胱腺癌首選手術治療。因就診時大多數(shù)已屬局部晚期，非臍尿管腺癌首選根治性膀胱切除術，臍尿管腺癌首選擴大性膀胱部分切除術［14-15］，不建議行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術［11，16-17］。邢錢偉等［18］提出二次電切可以作為診治早期非臍尿管腺癌的一種探索性手段。手術方式不是影響預后的因素，因為術式的選擇主要依賴是否為臍尿管癌、臨床分期、病理分級、機體自身狀況以及患者意愿等因素，因此對預后無明顯影響。ZAGHLOUL等［19］認為術后放療通過其對局部癥狀的改善提高無病生存期；而THOMAS等［20］不建議放療作為膀胱腺癌患者的治愈性或輔助性治療?；煶Ｗ鳛楹喜⑥D移患者的拯救性治療或術后防止復發(fā)的綜合治療，唐云強等［21］報道吉西他濱與順鉑動脈灌注化療治療膀胱腺癌安全有效，但化療對膀胱腺癌的有效性仍要進一步評估。本研究中，術后放療不是影響預后的因素，而化療（RR=10.30，P=0.005）是獨立的預后因素，沒有發(fā)現(xiàn)患者能從放療和化療中明顯受益。

由于本研究的隨訪時間較短，中位隨訪時間僅為27.3個月，高分期病例較少（pT3期6例，pT4期3例），且納入因素之間可能存在一定干擾，因此COX回歸分析結論可能存在誤差，可能需要更大樣本的資料來增加結論的說服力。

總之，膀胱腺癌是預后較差的一種膀胱惡性腫瘤的罕見亞型，惡性程度高，分期晚，易轉移，首選手術治療，放、化療不能使患者明顯受益。