超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手、足皮膚軟組織缺損的效果

朱曉川

(三門峽市中心醫(yī)院手足顯微外科，河南 三門峽 472000)

手、足皮膚軟組織缺損是現(xiàn)代常見的人體損傷，也是醫(yī)學(xué)界的一大難題，主要是這種損傷比較難以恢復(fù)。一般來說，常規(guī)的治療方法不能保證患者的皮膚軟組織缺損處完全恢復(fù)感覺，另一方面還會(huì)給患者帶來較大的痛苦。近年來，臨床上常用超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的方法對(duì)其進(jìn)行治療[1]。本文主要探討超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手、足皮膚軟組織缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月在三門峽市中心醫(yī)院接受手、足皮膚軟組織缺損[2]治療的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組男17例，女17例，年齡17～45歲，平均年齡(33.2±4.8)歲；損傷原因：交通事故20例，機(jī)器操作失誤切割傷6例，重物砸傷8例；創(chuàng)面部位：手背18例，足背9例，前足殘端9例；創(chuàng)面面積4.9 cm×3.5 cm～10.5 cm×7.5 cm。研究組男18例，女16例，年齡18～49歲，平均年齡(35.6±4.5)歲；損傷原因：交通事故16例，機(jī)器操作失誤切割傷10例，重物砸傷8例；創(chuàng)面部位：手背12例，足背13例，前足殘端11例；創(chuàng)面面積5.2 cm×3.5 cm～10.7 cm×7.2 cm。2組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣的方法進(jìn)行治療。先以腓骨的皮瓣為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，再以腓骨下方的皮動(dòng)脈穿入小腿肌層作為穿支點(diǎn)，并在深筋膜層切取皮瓣[3]。切取皮瓣的方法：使用多普勒血流儀檢測(cè)動(dòng)脈穿支點(diǎn)血管，沿著皮瓣分離皮膚，在深筋膜表面剖解皮瓣，在穿支血管的方向調(diào)節(jié)皮瓣兩端，保證皮瓣的供血量。根據(jù)血管蒂的情況設(shè)計(jì)皮瓣，保存恰當(dāng)?shù)拇┲а?，結(jié)扎剩余的穿支，把附近的穿支血管留著備用，穿支細(xì)的患者切取時(shí)需謹(jǐn)慎。修復(fù)皮瓣時(shí)，將皮瓣斷蒂，再把皮瓣移到受傷區(qū)域，調(diào)節(jié)皮瓣后將其鞏固縫合，術(shù)后實(shí)施防感染、抗血栓與運(yùn)動(dòng)、保溫等針對(duì)性治療，嚴(yán)格觀察皮瓣血液運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)血管異常應(yīng)及早處理,術(shù)后3周后實(shí)行功能訓(xùn)練[4]。

研究組患者應(yīng)用超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的方法進(jìn)行治療。進(jìn)行術(shù)前血管評(píng)估，采用多普勒血流影像和CT造影對(duì)兩側(cè)腓骨動(dòng)脈小腿外旁肌層進(jìn)行間隔穿支，觀察其解剖情況，檢測(cè)血脈中的血液流動(dòng)速度。根據(jù)皮膚軟組織損傷面積與受區(qū)血管，設(shè)計(jì)皮瓣，順行設(shè)計(jì)者對(duì)皮瓣近旁切取皮神經(jīng)，逆行設(shè)計(jì)者對(duì)皮瓣遠(yuǎn)旁切取皮神經(jīng)，雙向設(shè)計(jì)者根據(jù)就近原則切取皮神經(jīng)，皮瓣前緣在后肌層約1～2 cm處，用氣囊止血后切取皮瓣[5]。先把附近的穿支點(diǎn)皮瓣分離，確保血管之后的深筋膜向下翻起整個(gè)皮瓣到穿支血管。解剖血管蒂至底部，松開止血鉗，待血供滿足、通血10 min后，徹底止血，結(jié)扎穿支低部，從中間分開，取下皮瓣，把皮瓣修薄，拆開穿支蒂，移到損傷區(qū)域，設(shè)計(jì)吻合血管，創(chuàng)建皮瓣循環(huán)及感覺。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者手術(shù)的皮瓣完全成活；有效，患者手術(shù)的皮瓣成活率在70%以上；無效，患者手術(shù)的皮瓣成活率在50%以下?？傆行?顯效+有效。

2)于術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)定，使用本院自制量表，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛感越強(qiáng)。

3)對(duì)所有患者進(jìn)行感覺恢復(fù)調(diào)查，分為無感覺、深感覺恢復(fù)、淺感覺與觸覺稍恢復(fù)、淺感覺與觸覺恢復(fù)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的療效比較

研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的療效比較

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較

治療前2組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6、12個(gè)月研究組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 分

2.3 2組患者的感覺恢復(fù)狀況比較

治療后研究組患者感覺恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的感覺恢復(fù)狀況比較

3 討論

皮瓣外科技術(shù)的不斷發(fā)展，給臨床治療手部和足部軟組織缺損提供了很多有效的新方法，穿支皮瓣作為顯微外科技術(shù)移植的進(jìn)步階梯，滿足組織移植損傷修復(fù)效果好、減小損失的基本原則，對(duì)于臨床工作而言，具有重要的意義，成為肢體損傷后軟組織缺損修復(fù)的最佳選擇。

超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣中所使用的皮瓣具有很多優(yōu)點(diǎn)：1)減小供區(qū)損傷，手術(shù)設(shè)計(jì)便捷，血供充足，切取面積安全可靠，修復(fù)位置自由；皮瓣屬于游離穿支性且供區(qū)有較多吻合的皮神經(jīng)血管組織，根據(jù)其走向，可把皮瓣的形狀設(shè)計(jì)成不規(guī)則瓣?duì)?，且具備足夠血供量，有益于防止感染與促進(jìn)炎癥的吸收，從而消除大部分皮下組織。2)皮瓣修薄化處理便捷，安全可靠[7]。皮神經(jīng)供血來自于深筋膜表面，在皮神經(jīng)兩旁，并且和節(jié)段性穿支以及真皮下血管網(wǎng)相吻合，所以只要保持患者狀態(tài)良好，就能清晰看見節(jié)段營(yíng)養(yǎng)血管供血情況和皮神經(jīng)路徑中的兩旁深筋膜，既能確保供血途徑的完整性，還可以保證在修補(bǔ)皮下組織的過程中，不需要有意解剖將細(xì)小的皮動(dòng)脈分開。本文研究組患者采用超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的方法治療，總有效率達(dá)94.1%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的治療方法相比于其他治療方法更易搭配血管。對(duì)手、足創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)時(shí)，大多數(shù)良好的受區(qū)血管處于踝周、腕背和腳背近端，創(chuàng)面程度較大時(shí)，可以利用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血途徑中的皮膚筋膜來促進(jìn)血管蒂的延緩，將相似遠(yuǎn)端蒂的皮瓣進(jìn)行無效移植，除此之外，感覺器官功能恢復(fù)情況可取得滿意效果。傳統(tǒng)法和逆向法相互吻合的皮瓣皮神經(jīng)，可以促進(jìn)重建感覺的效率[8]。手足部創(chuàng)傷的神經(jīng)末端豐富，超薄皮瓣移植后，可利用基底神經(jīng)末端，促使感覺功能恢復(fù)。本文研究組患者術(shù)后的感覺恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)

合并軟組織缺損是由于高能量肢體損傷所致，使用外科皮瓣修復(fù)是目前比較有效的一種治療方案，現(xiàn)階段最主要的目的是修復(fù)開放性骨折創(chuàng)面，獲得循環(huán)使用的軟組織覆蓋，為鞏固骨折、傷口愈合提高了必要條件，且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。手、足部均具有相應(yīng)的特殊性，比如超薄的軟組織套、骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、繁雜功能以及彼此相符合的解剖輪廓、皮膚的耐受耐磨能力。手既是社交器官又是觸摸器官，足踝顯露機(jī)會(huì)非常多，而患者對(duì)美觀的需求也比較高。使患者對(duì)療效滿意的根本前提，就是采用具有一定感覺功能的超薄皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本文研究組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。腓腸神經(jīng)和其他屬支行走在小腿后的不同平面上，腓動(dòng)脈穿支呈節(jié)段性分布，每側(cè)為3支左右，使用這些穿支與附近的皮神經(jīng)皆可制定相似的穿支蒂或者游離穿支皮瓣。由于小腿皮瓣供區(qū)比較薄，筆者曾經(jīng)把其用于手部和足部創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，但如果是創(chuàng)面較小的患者，或者比較肥胖的女性，則會(huì)與附近較薄的皮膚形成明顯反差，外形效果往往不夠理想。

綜上所述，在修復(fù)手、足皮膚軟組織缺損的臨床治療過程中，應(yīng)用超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)的治療方法能夠更好更快地修復(fù)缺損，并且能夠降低患者的疼痛感，使患者缺損處的感覺盡快恢復(fù)正常。