等速肌力訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中患者膝過伸的效果

梁 穎，許開英，李 俊，付明君，馮 珍

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科； 2.江西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

腦卒中后期有70%的患者具有步行能力[1]，但患者患側(cè)下肢易出現(xiàn)肌力和平衡能力下降，本體感覺減退，膝關(guān)節(jié)沉重、反應(yīng)差等現(xiàn)象，從而在行走過程中出現(xiàn)膝過伸表現(xiàn)，長期以此方式行走可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變[2]，最終影響患者步態(tài)功能的恢復(fù)。有研究[3]表明，在膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30° 范圍內(nèi)進(jìn)行股四頭肌等速訓(xùn)練可有效增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力。本文擬在常規(guī)康復(fù)治療方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30° 范圍內(nèi)的股四頭肌等速肌力訓(xùn)練，對患者在行走過程中出現(xiàn)的膝過伸現(xiàn)象進(jìn)行提前干預(yù)，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年6月至2017年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者53例，均符合全國第五屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定、無認(rèn)知障礙和失語癥，能正確理解并執(zhí)行指令，站立平衡2級。

按干預(yù)方法的不同將53例患者分為2組：對照組25例，男13例，女12例；年齡(52.52±3.77)歲；病程(54.1±3.45)d；腦梗死8例，腦出血17例；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)10例。研究組28例，男17例，女11例；年齡(51.24±4.39)歲；病程(55.9±3.51)d；腦梗死10例，腦出血18例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)12例。

1.2 治療方法

對照組予常規(guī)康復(fù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上結(jié)合股四頭肌0°～30° 等速肌力訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)治療：1)手法牽伸患側(cè)股四頭肌、內(nèi)收肌、腓腸肌等，抑制下肢痙攣模式，利用踝關(guān)節(jié)矯形板對患側(cè)下肢進(jìn)行持續(xù)牽伸，時間為20 min。2)遵循由被動→助力→主動→抗阻訓(xùn)練[4]的訓(xùn)練原則，加強(qiáng)對股四頭肌、胭繩肌及脛前肌的肌力和肌耐力訓(xùn)練，特別是對股四頭肌在0°～30° 范圍內(nèi)的抗阻訓(xùn)練。股四頭肌和腘繩肌在徒手抗阻訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，也可選擇沙袋或者彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練；踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練，利用Rood技術(shù)，刺激拍打脛前肌，誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈運動，仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝、及坐位和站位下的踝背屈訓(xùn)練。3)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：仰臥位伸膝控制，每次做3組，每組10個，每個堅持10～15 s，俯臥位屈膝控制，在0°～30° 進(jìn)行控制訓(xùn)練，避免伸髖動作產(chǎn)生，每次做3組，每組10個，每個堅持10～15 s；患側(cè)下肢單腿負(fù)重訓(xùn)練；站位平衡功能訓(xùn)練；靠墻半蹲位訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練(可利用減重系統(tǒng)，降低下肢負(fù)重，減少膝過伸的發(fā)生次數(shù))、上下樓梯訓(xùn)練(治療師位于患側(cè)，控制腘窩處，防止患者出現(xiàn)膝過伸)。4)下肢本體感覺訓(xùn)練：牽張和擠壓膝、踝關(guān)節(jié)；利用動態(tài)平衡儀訓(xùn)練膝、踝關(guān)節(jié)，增加本體感覺輸入。5)物理因子治療：功能性電刺激，使目標(biāo)肌肉產(chǎn)生收縮，抑制膝過伸；生物反饋，以視覺、聽覺、體表感覺為媒介，用來提醒患者促其自行控制患側(cè)下肢，將膝關(guān)節(jié)控制在輕微屈曲位，從而達(dá)到矯正膝過伸的目的[5]。6)電針治療：利用電針儀對患側(cè)足三里、陽陵泉、膝眼等穴位進(jìn)行刺激，達(dá)到增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)運動和感覺功能恢復(fù)的效果。

股四頭肌0°～30° 等速肌力訓(xùn)練：采用德國ISOMED2000型等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練?；颊呷∽?，用綁帶固定膝關(guān)節(jié)上方，設(shè)置角速度為30°·s-1，在膝關(guān)節(jié)0°～30° 范圍對股四頭肌進(jìn)行向心性收縮訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10組，每組15個，組間休息1 min，每日治療2次，共治療8周。在訓(xùn)練過程中，告知患者使用最大且最快的力量屈伸膝關(guān)節(jié)，如患者出現(xiàn)疼痛、痙攣等癥狀則立即停止訓(xùn)練，休息10 min 后繼續(xù)訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

等速肌力評定：等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)的伸肌和屈肌的峰力矩(PT)值、峰力矩與體質(zhì)量(PT/BW)比值進(jìn)行測試評定。

膝過伸評定標(biāo)準(zhǔn)：患者在站立或行走過程中，在站立相出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展角度>5°[6]，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，即為膝過伸現(xiàn)象。

膝過伸次數(shù)評定：患者行走時暴露出膝關(guān)節(jié)，在平地直走50 m，治療師同患者一起行走并且記錄膝過伸出現(xiàn)次數(shù)，每次評定測試3次，取3次測量的平均值為參考標(biāo)準(zhǔn)，在治療8周后，同一位治療師再以同樣的測試標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計膝過伸次數(shù)。

下肢運動功能評定：采用FMA下肢功能評定量表評定。

平衡功能評定：采用FMA平衡量表評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢FMA評分及膝過伸次數(shù)比較

治療前，2組下肢FMA評分及膝過伸次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療8周后2組下肢FMA評分明顯提高，膝過伸次數(shù)明顯減少；且研究組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 PT和PT/BW值比較

治療前，2組股四頭肌PT和PT/BW值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后2組PT和PT/BW值均較治療前明顯改善(P<0.05)，且研究組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

組別n膝過伸/次FMA運動/分FMA平衡/分PT(N·M)PT/BW/%對照組 治療前2533.4±4.7017.40±5.066.70±2.3111.20±3.0525±11 治療8周后2518.3±3.86*25.00±5.56*10.10±1.66*30.30±3.50*64±19*研究組 治療前2832.8±4.2618.70±6.1570.20±2.2111.70±2.8326±10 治療8周后2814.7±3.23*#28.30±4.03*#11.70±1.83*#35.70±2.75*#71±21*#

*P<0.05與組內(nèi)治療前比較；#P<0.05與對照組治療后相比。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是由股骨下端、脛骨上端以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，也是損傷機(jī)會較多的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著在關(guān)節(jié)面的邊緣，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要來源于關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的加固。

腦卒中后患側(cè)股四頭肌軟弱且功能延遲恢復(fù)，不能在0°～15° 范圍內(nèi)控制膝的屈伸,患者易出現(xiàn)一種代償方法,即將患膝被動置于完全伸展位，發(fā)生“鎖膝”現(xiàn)象[7]。并一直保持至站立期的末期,阻礙在擺動期開始的屈膝，所以導(dǎo)致患肢膝過伸的現(xiàn)象。另外，伸髖肌力不足，小腿三頭肌痙攣或攣縮，本體感覺減退，股四頭肌張力過高等，也是造成膝過伸的原因。膝過伸的重點治療還是在膝關(guān)節(jié)的控制，特別是股四頭肌力量的增加[8]。所以，在抗阻的情況下，練習(xí)股四頭肌在0°～30° 的屈伸，可使膝關(guān)節(jié)的控制能力明顯增加，從而降低發(fā)生膝過伸的頻率。

等速訓(xùn)練儀在給患肢提供順應(yīng)性阻力的同時，角速度并不隨患肢力量和體位發(fā)生改變而變化。它所提供的等速收縮是一種兼有等張和等長收縮特點，而又獨立存在的一種特殊肌肉收縮模式。其次，等速運動訓(xùn)練是通過神經(jīng)和生化調(diào)節(jié)來增強(qiáng)肌力，在訓(xùn)練過程中,神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制可通過促進(jìn)神經(jīng)活動，增加運動單位募集，改善運動單位的同步性，生化調(diào)節(jié)機(jī)制則可通過增加肌糖原和線粒體酶的數(shù)量，使Ⅱ型肌纖維比例增大。相比于傳統(tǒng)的等長訓(xùn)練，等速訓(xùn)練能使參與關(guān)節(jié)運動的肌肉達(dá)到最佳訓(xùn)練效果，使訓(xùn)練效率最大化[9]。

在本研究中，研究組在治療8周后，膝關(guān)節(jié)股四頭肌PT、PT/BW比值測試評定結(jié)果較治療前明顯改善,且優(yōu)于對照組(P<0.05);在步行測試中，膝過伸出現(xiàn)的次數(shù)也較對照組明顯減少(P<0.05)。提示，相對于常規(guī)康復(fù)治療方法，等速肌力訓(xùn)練提供的是一種順應(yīng)性阻力，能夠根據(jù)股四頭肌肌力大小、肌肉長短變化、疲憊程度等，提供適合膝關(guān)節(jié)在0°～30° 范圍內(nèi)的最大阻力，即保證了訓(xùn)練強(qiáng)度，也不會超過其負(fù)荷極限。膝關(guān)節(jié)在0°～30° 范圍內(nèi)進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，可重點訓(xùn)練股四頭肌的股內(nèi)側(cè)頭，增加膝關(guān)節(jié)在0°～15° 范圍的控制能力，從而減少膝過伸的次數(shù)。

綜上所述，采用股四頭肌0°～30° 等速肌力訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療方法，可以提高患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的控制能力，從而降低腦卒中患者膝過伸的發(fā)生概率。