發(fā)揮全民醫(yī)保制度綜合功能的體制基礎(chǔ)

國(guó)務(wù)院新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，是為了革除管理體制方面的弊端，進(jìn)一步完善全民醫(yī)療保障制度，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，保障國(guó)民病有所醫(yī)。

國(guó)務(wù)院新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，有幾點(diǎn)值得注意：一是將各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的管理職責(zé)統(tǒng)一，結(jié)束了近15年醫(yī)療保障制度分散管理的歷史，目的是提升管理效能，減少重復(fù)建設(shè)；二是國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)整合了醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標(biāo)采購(gòu)政策制定等，超出了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的范疇，奠定了充分發(fā)揮全民醫(yī)療保障制度綜合功能的體制基礎(chǔ)，目的是為了促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，有利于深化醫(yī)改；三是國(guó)家醫(yī)療保障局由國(guó)務(wù)院直接管理相對(duì)獨(dú)立，目的是強(qiáng)化全民醫(yī)療保障制度建設(shè)，但并不會(huì)因此弱化醫(yī)療保障制度與社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、醫(yī)藥衛(wèi)生體系之間的密切關(guān)聯(lián)；四是經(jīng)辦管理模式有待明確。

基本醫(yī)療保障管理體制歷史沿革

新中國(guó)建立以后，與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)政治體制變革相適應(yīng)，衛(wèi)生行政管理體制（包括醫(yī)保管理體制）也經(jīng)歷了從集中到分散的過(guò)程。

1949年，新中國(guó)衛(wèi)生部成立后，圍繞保障全國(guó)人民的健康，國(guó)務(wù)院確定了衛(wèi)生部5個(gè)方面的主要職責(zé)：醫(yī)療服務(wù)提供，疾病預(yù)防工作（包括對(duì)食品等的衛(wèi)生監(jiān)督和監(jiān)測(cè)），婦幼保健工作，藥品檢定、監(jiān)督和生物制品的生產(chǎn)和檢定工作，醫(yī)學(xué)教育和研究工作。當(dāng)時(shí)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，公費(fèi)醫(yī)療包含在醫(yī)療服務(wù)提供之中，由衛(wèi)生部直接管理。勞保醫(yī)療則由勞動(dòng)部門管理。1960-1976年，衛(wèi)生行政管理基本格局保持穩(wěn)定，僅有局部變動(dòng)和調(diào)整。

改革開放后，逐步形成高度分散化的衛(wèi)生行政管理體制。1978年，成立了國(guó)家醫(yī)藥管理總局，負(fù)責(zé)藥品生產(chǎn)流通的組織管理工作，衛(wèi)生部仍保留藥品監(jiān)督管理的職能。1981年，為了加強(qiáng)計(jì)劃生育工作，計(jì)劃生育管理職能由衛(wèi)生部劃到新成立的國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)。1986年新成立國(guó)家中醫(yī)管理局，1988年成立國(guó)家中醫(yī)藥管理局，歸口衛(wèi)生部管理。為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生部這一時(shí)期總體上加強(qiáng)了衛(wèi)生行政管理和執(zhí)法的職能。

上世紀(jì)九十年代，在鎮(zhèn)江和九江兩個(gè)城市試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在1998年推行的政府機(jī)構(gòu)改革中，與健康直接相關(guān)的衛(wèi)生管理職能進(jìn)一步被大大分散化。原來(lái)由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)的公費(fèi)醫(yī)療管理職能和正在建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一并劃轉(zhuǎn)到勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理。至此，衛(wèi)生部的主要職權(quán)是負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的管理。

2002年10月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號(hào)文件）決定在全國(guó)建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，醫(yī)療救助由民政部負(fù)責(zé)。

2007年，國(guó)務(wù)院決定在全國(guó)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并確定由勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)管理。至此，“3+1”基本醫(yī)療保障制度框架初現(xiàn)，4項(xiàng)制度分屬三個(gè)不同的國(guó)務(wù)院組成部門管理。

2009年新醫(yī)改后，我國(guó)迅速邁入全民醫(yī)保時(shí)代，近年來(lái)參保率一直保持在95%以上。但醫(yī)療保障制度分散管理的弊端十分明顯，存在重復(fù)參保（財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼）、管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、信息系統(tǒng)互不聯(lián)通、制度銜接成本高的問題。2016年，國(guó)務(wù)院決定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保障制度構(gòu)架變?yōu)椤?+1”，全民醫(yī)保朝著更加公平、可持續(xù)的方向邁出堅(jiān)實(shí)一步，但國(guó)務(wù)院未明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理歸屬。過(guò)去數(shù)年的主要分歧是由哪個(gè)部門統(tǒng)一管理，而對(duì)于統(tǒng)一各項(xiàng)制度的管理則毫無(wú)爭(zhēng)議。此次機(jī)構(gòu)改革方案的出臺(tái)讓醫(yī)療保障管理體制之爭(zhēng)塵埃落定，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展進(jìn)入新時(shí)代。

醫(yī)療保障制度角色升級(jí)

醫(yī)療保險(xiǎn)的傳統(tǒng)功能較為單一，即分散參保人的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本應(yīng)像其他險(xiǎn)種一樣，通過(guò)核定參保人出險(xiǎn)時(shí)的“健康損失”，來(lái)確定理賠額度，但由于在技術(shù)上難以實(shí)施，從而轉(zhuǎn)為參保人獲得的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用?？墒怯捎卺t(yī)療服務(wù)的不確定性，且醫(yī)患雙方的利益高度一致，道德風(fēng)險(xiǎn)問題難以克服，醫(yī)保的角色是被動(dòng)的“買單方”，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，基金超支風(fēng)險(xiǎn)難以避免。減少參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的工具之一是“共付”（自付），防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)多提供服務(wù)）的主要辦法是支付方式改革，此時(shí)醫(yī)保的角色就發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，變?yōu)榱酸t(yī)療服務(wù)的主動(dòng)購(gòu)買者。需要強(qiáng)調(diào)的是，“共付”（自付）機(jī)制的壞處是，可能讓窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)望而卻步，于是很多國(guó)家通過(guò)醫(yī)療救助制度或費(fèi)用豁免機(jī)制來(lái)保護(hù)弱勢(shì)人群。而醫(yī)保為了控制費(fèi)用，加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，從后付制改為預(yù)付制，也可能造成服務(wù)不足（道德風(fēng)險(xiǎn)的另一面）。

當(dāng)醫(yī)療保障制度覆蓋全民后，功能大幅升級(jí)，其制度安排涉及衛(wèi)生體系籌資、支付等核心內(nèi)容，對(duì)籌資公平性、國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有直接影響?；I資機(jī)制和支付方式的設(shè)計(jì)，既能影響供方的行為，又會(huì)影響需方的行為；醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效有重要影響。醫(yī)保的綜合功能包括分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、促進(jìn)國(guó)民健康，基金的平衡只是最低要求。而且，基本醫(yī)保的保障范圍，實(shí)質(zhì)上劃定了基本醫(yī)療服務(wù)的邊界。

國(guó)家醫(yī)療保障局涵蓋價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)職能，既有國(guó)家和地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，亦有理論支撐。事實(shí)上，DRGs等支付方式，就是包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對(duì)藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價(jià)后，醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（參考價(jià)格）、藥品價(jià)格談判機(jī)制等政策，會(huì)對(duì)藥品的價(jià)格形成有重要影響。而上述機(jī)制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)招標(biāo)采購(gòu)，變?yōu)榉?wù)于招標(biāo)采購(gòu)，因?yàn)閷脮r(shí)的采購(gòu)主體會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其采購(gòu)聯(lián)合體，這是從計(jì)劃手段向市場(chǎng)機(jī)制的一個(gè)轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療保障制度的角色從被動(dòng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方，轉(zhuǎn)變到醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買者，醫(yī)保的綜合功能包括分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、促進(jìn)國(guó)民健康，更加有利于推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。盡管組建國(guó)家醫(yī)療保障局為充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度的綜合功能提供了組織保障，但并不能確保一定能夠?qū)崿F(xiàn)改革的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。例如在醫(yī)保支付方式“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”新的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院追求成本最小化，但如果醫(yī)生的薪酬機(jī)制依然維持與其個(gè)人及所在科室的創(chuàng)收額度掛鉤，這就導(dǎo)致盡管機(jī)構(gòu)層面開始關(guān)注藥品價(jià)格和服務(wù)成本問題，但醫(yī)生層面卻依然沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致其并沒有節(jié)約成本、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)保持一致的動(dòng)力。同時(shí)灰色收入回扣機(jī)制依然存在，放大了醫(yī)生個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)藥企業(yè)銷售目標(biāo)的一致性以及醫(yī)生利益與醫(yī)院利益的矛盾，從而無(wú)法充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，并不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為的轉(zhuǎn)變。另一方面，醫(yī)保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫(yī)院具備內(nèi)部人事管理、科室設(shè)置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行等微觀層面的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，而這又正是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內(nèi)涵之一。

醫(yī)療保障的特殊性

醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的一部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一部分。如上所述，醫(yī)保不是對(duì)參保人直接支付現(xiàn)金，而是購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老等其他社會(huì)保險(xiǎn)的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。組建國(guó)家醫(yī)療保障局，有利于全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，但并不會(huì)弱化其與社會(huì)保險(xiǎn)體系和社會(huì)救助體系的關(guān)聯(lián)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)等在籌資上的關(guān)聯(lián)仍然緊密，醫(yī)療救助對(duì)象的界定和低保認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)仍然高度相關(guān)。至于醫(yī)藥衛(wèi)生體系則更不必說(shuō)了，醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，在健康中國(guó)背景下還可能購(gòu)買健康管理等健康服務(wù)。再如DRGs相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，既是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)學(xué)分組、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)辦管理：模式有待明確

改革方案未提及經(jīng)辦管理。醫(yī)保管理問題有宏觀、微觀兩個(gè)層面：宏觀的問題是誰(shuí)來(lái)主管，微觀的問題是誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦。微觀層面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式選擇是核心。從委托代理關(guān)系來(lái)看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府“三方四角”關(guān)系中，供方處于絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)地位。政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所有行為的目的都是為了減少信息不對(duì)稱，矯正市場(chǎng)失靈。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。事實(shí)上，當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平和能力都亟待提高，以適應(yīng)全民醫(yī)保制度的不斷升級(jí)。

我們面臨選擇單一保險(xiǎn)人還是多元保險(xiǎn)人體制，二者各有利弊。目前我國(guó)經(jīng)辦主體的現(xiàn)狀是一個(gè)多元的、非競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)（參保人無(wú)選擇權(quán)）。商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量可以參與大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦。從長(zhǎng)期發(fā)展看，我們是更看重單一保險(xiǎn)人體制的談判和購(gòu)買能力，還是更看重促進(jìn)經(jīng)辦主體之間的競(jìng)爭(zhēng)和參保人的選擇權(quán)，需要經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)估、審慎權(quán)衡后作出適合國(guó)情的模式選擇。