肺動脈瓣收縮期跨瓣壓差在評價房間隔缺損患者肺動脈收縮壓中的作用

關(guān)欣，杜鑫，萬征，楊振文，楊孟云，鄔天鳳

房間隔缺損（ASD）是最常見的可存活至成年的先天性心臟?。ㄏ刃牟。┲唬s占所有先心病的8%～10%，大約8%～10%的ASD患者表現(xiàn)出不同程度的肺動脈高壓（PAH）［1］。PAH嚴(yán)重程度是外科與介入醫(yī)師選擇手術(shù)時機、判斷療效與預(yù)后的重要指標(biāo)。目前臨床以右心導(dǎo)管（RHC）作為測量肺動脈收縮壓（PASP）的金標(biāo)準(zhǔn)，但不宜重復(fù)操作。超聲心動圖（UCG）可重復(fù)操作，是當(dāng)今指南建議檢查PAH的重要方法［2］。UCG常用三尖瓣反流（TR）法測定右室收縮壓（RVSP），在無肺動脈瓣狹窄與右室流出道梗阻時相當(dāng)于PASP；而ASD患者因右室容量負(fù)荷過重，肺動脈瓣收縮期跨瓣壓差（PVPG）增大，也不能默認(rèn)兩者相等；此外分流量又與缺損內(nèi)徑直接相關(guān)，分流量大則引起PVPG增高，此時TR法測量可能會出現(xiàn)誤差。本研究旨在通過TR法測得PASP，并結(jié)合PVPG計算PASP’，分別與心導(dǎo)管法測值進行對比，探討缺損內(nèi)徑及PVPG對估測肺動脈壓力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2016年12月于我院就診的擬行經(jīng)導(dǎo)管ASD封堵術(shù)患者68例，超聲圖像質(zhì)量較好，可以完成各種UCG基本數(shù)據(jù)測量。排除右室流出道梗阻、無TR、肺動脈瓣狹窄、超聲圖像不滿意者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 右心導(dǎo)管檢查 由一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師于常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下分別穿刺右股動、靜脈，置入6 F鞘管，在X線引導(dǎo)下（德國西門子AXIOM Artis dFC）經(jīng)靜脈送入側(cè)孔導(dǎo)管，用多導(dǎo)生理儀（德國西門子AXIOM Sensis）記錄肺動脈收縮壓導(dǎo)管測值（PASPr）、右房平均壓（right atrium pressure，RAP）導(dǎo)管測值（RAPr）。

1.2.2 UCG檢查 由同一位超聲醫(yī)師應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀（S5-1探頭，1～5 MHz）操作。所有患者均采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，進行經(jīng)胸UCG檢查。選取心尖四腔心切面或大動脈短軸切面，二維圖像下測量右房（RA）、右室（RV）內(nèi)徑，彩色多普勒顯示最大TR束，調(diào)整探頭角度和連續(xù)多普勒取樣線使之與射流方向保持一致，記錄TR頻譜最大速度（TRV），通過簡化伯努利方程（△P=4V2，V為最大反流速度）計算PASP=4×TRV2+RAP，其中右房壓估算主要通過下腔靜脈（inferior vena caval，IVC）內(nèi)徑及其隨呼吸內(nèi)徑萎陷度：IVC內(nèi)徑≤21 mm，隨呼吸萎陷＞50%，RAP約3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；IVC內(nèi)徑≤21 mm，隨呼吸萎陷＜50%，RAP約8 mmHg；IVC 內(nèi)徑＞21 mm，隨呼吸萎陷＜50%，RAP約15 mmHg［3］。選取大動脈短軸切面，將取樣點置于肺動脈瓣口處，利用脈沖多普勒測量肺動脈收縮期血流速度（pulmonary valve velocity，PVV），根據(jù)簡化伯努利方程，計算PVPG=4×PVV2，并計算PASP’=PASP－PVPG；并于各切面觀察測量ASD內(nèi)徑大小，按照ASD內(nèi)徑將患者分為A組（缺損內(nèi)徑≤15 mm）和B組（缺損內(nèi)徑＞15 mm）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。率的比較采用χ2檢驗。各組超聲測值與導(dǎo)管測值比較采用配對資料符號秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料與檢查資料 共入組68例患者，女47例，男21例，年齡6～71歲，其中含4例多孔ASD，缺損內(nèi)徑以各孔徑之和計算。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、RAPr差異無統(tǒng)計學(xué)意義，RVSPr、PASPr及UCG指標(biāo)均是B組高于A組，見表1。

2.2 2組PASP、PASP’與心導(dǎo)管測值比較 結(jié)果顯示，2組患者PASPr均低于PASP（P＜0.05）；經(jīng)PVPG校正后，A組患者PASPr高于PASP’（P＜0.05），B組PASPr與PASP’差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。相關(guān)分析顯示，2組患者PASP經(jīng)PVPG校正后與導(dǎo)管測值的相關(guān)系數(shù)均有提高，見表2、圖1。

3 討論

3.1 TR法測量PASP的準(zhǔn)確性研究 自1984年Yock和Popp首先報道了TR法無創(chuàng)估測PASP與心導(dǎo)管測值高度相關(guān)（r=0.92）以來，這一結(jié)論被廣泛應(yīng)用并一直被認(rèn)為是種可靠的評估方法。目前，在諸多研究中，關(guān)于UCG測量PASP是否可以取代導(dǎo)管測值仍有爭議。一些研究顯示導(dǎo)管測值（PASPr）與超聲測值（PASP）具有中、高度相關(guān)性（r為0.57～0.93）［4］。但是不少研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者應(yīng)用TR法估測PASP存在不同程度被低估或者高估的現(xiàn)象，F(xiàn)isher等［5］發(fā)現(xiàn)（n=65）UCG所得PASP及心排出量常不準(zhǔn)確，對于10 mmHg范圍內(nèi)的壓力改變不夠敏感，并認(rèn)為UCG高估PASP原因在于RAP的高估。Rich等［6］通過增加樣本量（n=160）并對部分患者同時進行心導(dǎo)管和UCG檢查以減小不同時間檢查引起的誤差，亦發(fā)現(xiàn)UCG所得PASP不能準(zhǔn)確診斷肺高血壓并指導(dǎo)治療，且同時測量情況下UCG測值較導(dǎo)管測值高8 mmHg。王慧等［7］通過小樣本（n=45）研究發(fā)現(xiàn)，TR法測量ASD患者PASP準(zhǔn)確性較低，與Fisher等觀點不同，其認(rèn)為右房右室間壓差較RAP對最終結(jié)果的影響更大。Greiner等［8］通過大樣本（n=1 695）研究發(fā)現(xiàn)，UCG測量PASP可以取代導(dǎo)管測值，UCG測值僅比導(dǎo)管測值高2.1 mmHg。同年，Zhang等［9］針對ASD患者的臨床試驗（n=257）也發(fā)現(xiàn)了UCG的不準(zhǔn)確性，超聲測值偏高9.1 mmHg。Claessen等［10］認(rèn)為UCG只能用于初步評估RVSP。Van Riel等［11］發(fā)現(xiàn)患者（n=44）靜息狀態(tài)下TR信號良好時，UCG測值高于導(dǎo)管測值2.9 mmHg，且TR信號質(zhì)量很大程度上影響了UCG評價PASP的準(zhǔn)確性。而曾偉杰等［12］評估了UCG定量測定艾森曼格綜合征患者PASP的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)TR法更易低估此類患者PASP。

Tab.2 Comparison of catheter measurement and UCG data between two groups of patients表2 各組患者導(dǎo)管測值與UCG數(shù)據(jù)對比

3.2 TR法測量PASP的原理 TR法測量PASP理論基礎(chǔ)即心室快速射血期三尖瓣關(guān)閉，肺動脈瓣開放，室內(nèi)壓大于肺動脈壓，進入減慢射血期后室內(nèi)壓小于肺動脈壓，在這一連續(xù)過程中存在室內(nèi)壓等于肺動脈壓的時刻；TR法通過連續(xù)多普勒技術(shù)獲得最大反流速度，根據(jù)簡化伯努利方程（△P=4V2，V為TR速度）可求得RVSP，在無右室流出道梗阻、肺動脈瓣狹窄時，PASP與RVSP相近，即PASP≈RVSP=RAP+三尖瓣收縮期跨瓣壓差（ΔP）。事實上右心腔內(nèi)血流通過肺動脈瓣口時壓力有所改變，根據(jù)簡化伯努利方程，這一壓力可通過肺動脈瓣收縮期血流速度計算得出，即ΔP’=PASP-RVSP=PVPG=4V2（V為肺動脈瓣收縮期血流速度）。因此，實際上PASP=RAP+ΔP+ΔP’。通常情況下PASP與RVSP非常接近，ΔP’值可以忽略，而ASD缺損較大者因左向右分流致右室容量負(fù)荷增多，PVPG增大，ΔP’不宜忽略。理論上講，一般情況下當(dāng)肺動脈瓣正向血流速度為90 cm/s時，則 PVPG=4PVV2≈3.2 mmHg，ASD 患者PVV常加速，可能達到150 cm/s，則PVPG≈9 mmHg，已經(jīng)達到影響準(zhǔn)確性的閾值（預(yù)定義兩種方法測量PASP差值的95%CI在±10 mmHg之間，可認(rèn)為兩者準(zhǔn)確性相似［6］），因此此時不宜忽略PVPG。

Tab.1 Comparison of the general clinical data and measurement parameters of TTE and RHC between two groups表1 2組患者一般臨床資料及TTE和RHC測量參數(shù)比較

Fig.1 Correlation of PASP,PASP’and PASPr in two groups of patients圖1 A、B2組患者PASP、PASP’與PASPr相關(guān)性

UCG可以基本準(zhǔn)確地評估PASP，對臨床決策具有重要的幫助，但是對于ASD患者，尤其缺損較大者，常規(guī)TR法評估PASP常因忽略增大的右心容量負(fù)荷和增高的肺動脈瓣收縮期跨瓣壓差而高估PASP，而通過PVPG校正后可以提高UCG評估PASP的準(zhǔn)確性，為臨床進一步診治起到更好的輔助作用。3.3 TR法測量PASP其他影響因素分析 深入了解TR法低估或者高估PASP的各種影響因素可以幫助我們恰當(dāng)?shù)卣莆赵\斷標(biāo)準(zhǔn)。引起UCG估測PASP差異的其他可能原因包括：（1）TR頻譜質(zhì)量。有研究表明，對于TR信號清晰的小部分患者，直立運動試驗中UCG測量PASP與導(dǎo)管測值一致性很好［13］，但是日常工作中因無法控制圖像質(zhì)量，部分患者因TR程度輕微，無法獲取完整的反流頻譜峰值導(dǎo)致測值偏小，而有時增益過強，峰值讀取虛化，可能造成高估，只能通過適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、取樣線角度盡可能獲取清晰反流頻譜，并結(jié)合肺動脈平均壓、右心大小及右室收縮功能綜合判斷［14］。（2）TR嚴(yán)重程度。重度TR時右房與右室之間的壓差很快達到平衡，反流頻譜存在截除現(xiàn)象而引起低估，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重度和極重度 TR時 UCG可高估 PASP［15］。（3）右心功能。與左室不同，扭曲和旋轉(zhuǎn)運動很少參與右室收縮，由于ASD長期左向右分流，導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增加，幾何構(gòu)型改變，妨礙右室游離壁朝向室間隔的風(fēng)箱樣運動，且縱行肌纖維收縮力下降，影響長軸變短、心尖拉向三尖瓣的縱向運動，導(dǎo)致右室功能降低，從而造成TR速度下降、RVSP的低估。（4）RAP估測標(biāo)準(zhǔn)。美國超聲心動圖協(xié)會的RAP估測標(biāo)準(zhǔn)對中國人群不完全適用，RAP低估導(dǎo)致PASP低估，需結(jié)合右房內(nèi)徑綜合評價RAP，但是由于ASD的長期左向右分流，右心容量負(fù)荷增加，在一定的容量負(fù)荷范圍內(nèi)，右室的充盈阻力仍能保持正常，右室射血能力正常甚至代償性增強，此時盡管右房擴大，但RAP可不升高甚至稍有降低，從而易出現(xiàn)RAP的高估；反之，當(dāng)右室充盈阻力增大和/或右室的射血功能降低時，易出現(xiàn)低估。（5）聲束夾角。由于多普勒技術(shù)測量血流速度具有角度依賴性，當(dāng)取樣線與最大TR束不平行時，不能獲取最高TRV，會造成低估PASP，當(dāng)取樣線與被測血流方向夾角θ達10°，流速會被低估15%［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純TR法測量ASD患者PASP準(zhǔn)確性較低，通過跨肺動脈瓣前向血流壓差校正后可以較準(zhǔn)確地評估缺損內(nèi)徑＞15 mm的ASD患者的PASP，應(yīng)用TR法評估肺動脈壓力還應(yīng)結(jié)合其他影響因素，為臨床提供更可靠的參考指標(biāo)。但本研究也存在以下局限性：UCG未與右心導(dǎo)管同步進行，術(shù)中麻醉藥物使用、患者精神狀態(tài)都可影響肺循環(huán)血流動力學(xué)狀態(tài)；樣本量較少，需要今后擴充樣本量進一步完善試驗。