藥物誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作的臨床分析

趙亮，劉愛華，郭如如，孫豐源

急性閉角型青光眼發(fā)作是眼科常見急癥，常嚴重損傷視功能。青光眼急性發(fā)作與很多因素有關(guān)，包括年齡、先天解剖異常、情緒、藥物等。腎上腺素類、抗膽堿類、擬膽堿類、抗抑郁藥、麻醉藥品、擴血管藥等多種藥物均可誘發(fā)青光眼發(fā)作。本文總結(jié)了10例（13只眼）藥物誘發(fā)青光眼發(fā)作患者的臨床資料，對其誘發(fā)藥物、原發(fā)疾病、臨床特征、治療及預后等進行總結(jié)分析，旨在提高臨床醫(yī)生對可能誘發(fā)青光眼發(fā)作藥物的重視度，降低醫(yī)源性青光眼損傷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院2016年8月—2017年11月收治及外院會診的10例（13只眼）藥物誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作患者的臨床資料，進行回顧性分析。

1.2 研究方法 對患者的病史、病因、臨床特征、治療及預后等進行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 本研究的10例患者多表現(xiàn)為典型急性閉角型青光眼癥狀和體征，包括視力下降、眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、結(jié)膜混合充血、角膜霧狀水腫、瞳孔中等散大、光反應消失等。3例患者因腦梗死或有機磷中毒意識欠清，無視力下降、眼痛、頭痛等主觀癥狀，主因發(fā)現(xiàn)眼部充血、瞳孔散大、角膜灰白水腫等體征請眼科協(xié)助診治。

2.2 原發(fā)疾病及誘發(fā)藥物 10例患者中，4例因應用阿托品而誘發(fā)，其中急腹癥1例，有機磷中毒1例，全麻手術(shù)2例；3例因應用前列地爾擴血管治療誘發(fā)，其中腦梗死2例，舌癌切除術(shù)后行黏膜移植等整形手術(shù)1例；1例因感冒咳嗽，自行口服沙丁胺醇及異丙托溴銨后誘發(fā)單眼發(fā)作；1例因三叉神經(jīng)痛，口服過量卡馬西平從而誘發(fā)單眼發(fā)作；1例患者因肺部感染住院，但同時合并抑郁癥及高血壓，長期口服奧氮平、勞拉西泮等抗抑郁藥物，住院期間服用艾司唑侖幫助睡眠，口服氫氯噻嗪控制血壓，該患者有右眼青光眼發(fā)作史，并手術(shù)治療，左眼一直應用毛果蕓香堿預防急性發(fā)作，本次住院期間左眼發(fā)作；10例患者中，3例曾有青光眼發(fā)作史，且發(fā)作眼行抗青光眼手術(shù)或周邊虹膜激光切除治療，本次對側(cè)眼發(fā)作，見表1。

2.3 治療及預后 10例患者中大部分伴有全身疾病，無法手術(shù)治療，8例保守降眼壓治療，包括20%甘露醇靜脈滴注，異山梨醇、尼目克司口服，酒石酸溴莫尼定、鹽酸卡替洛爾點眼等降眼壓治療，4例用藥后高眼壓緩解，繼續(xù)治療其他疾病，1例藥物控制欠佳，最終失明，3例失訪；2例患者就診及時，藥物控制眼壓，并行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后視功能恢復理想，見表1。

3 討論

急性閉角型青光眼發(fā)作是眼科常見急癥，常會致盲?；颊叽嬖谘圯S短、前房淺、房角窄、球形晶體、高褶虹膜構(gòu)型等先天性解剖結(jié)構(gòu)異常，易因某些因素刺激發(fā)生房角關(guān)閉、睫狀環(huán)阻滯而誘發(fā)急性高眼壓發(fā)作［1］。藥物誘發(fā)者臨床偶可見到，多發(fā)生在系統(tǒng)性疾病治療過程當中，因?qū)I(yè)的局限性及臨床經(jīng)驗有限，眼部并發(fā)癥常被忽視或誤導，延誤治療，從而導致視功能嚴重受損甚至失明。

Tab.1 Clinical characteristics of patients with glaucoma induced by drugs表1 藥物誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作患者臨床資料

臨床最常誘發(fā)青光眼急性發(fā)作的藥物是抗膽堿類藥物，以硫酸阿托品為代表，抗膽堿藥為M-受體阻滯劑，可抑制腺體分泌、擴大瞳孔，解除睫狀肌、胃腸及支氣管平滑肌痙攣，并可有效控制有機磷中毒時出現(xiàn)的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。臨床上硫酸阿托品多用于緩解內(nèi)臟絞痛、全麻術(shù)前準備及術(shù)中應用減少腺體分泌、緩解眼-迷走神經(jīng)反射引起的心動過緩、有機磷中毒解毒等［2］。本文中例1～4均屬此種情況，且3例為雙眼發(fā)作，考慮硫酸阿托品致瞳孔散大，周邊虹膜推擠堵塞房角，誘發(fā)青光眼發(fā)作，尤其是有機磷中毒患者，需用藥至阿托品化，出現(xiàn)瞳孔散大方能減量或停藥，更易誘發(fā)青光眼發(fā)作。本文中2例患者青光眼發(fā)作為抗精神病藥物誘發(fā)，1例是因三叉神經(jīng)痛口服過量卡馬西平后青光眼發(fā)作，卡馬西平臨床主要用于抗癲癇及外周神經(jīng)痛、尿崩癥等，因卡馬西平有較微弱的抗膽堿作用，故存在誘發(fā)青光眼發(fā)作的風險。另外卡馬西平可使抗利尿激素分泌增加，筆者分析卡馬西平誘發(fā)青光眼發(fā)作可能還與抗利尿激素分泌引起水潴留相關(guān)［3］。1例患者患抑郁癥，長期服用抗抑郁藥物，包括奧氮平、勞拉西泮、艾司唑侖，均有一定的抗膽堿作用［4］；此外，該患者因高血壓口服氫氯噻嗪控制血壓，均是誘發(fā)青光眼的因素；該患者雖然應用諸多可能誘發(fā)青光眼發(fā)作的藥物，但因其有青光眼發(fā)作史，右眼曾手術(shù)治療，左眼也一直點毛果蕓香堿眼藥水預防發(fā)作，筆者認為該患者青光眼發(fā)作是多種藥物共同作用的結(jié)果，同時并不排除情緒因素的影響。除上述一些具有抗膽堿作用的藥物外，很多其他藥物也有一定的抗膽堿作用，可能引起青光眼發(fā)作，包括抗組胺藥物如西咪替丁、雷尼替丁、異丙嗪等，抗心律失常藥物如奎尼丁，抗過敏藥物如溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明等，其他抗精神病藥物如三環(huán)類丙咪嗪和四環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，多巴胺受體阻滯劑氯丙嗪，抗帕金森藥苯海索等。另外，近些年有眼周注射肉毒素后誘發(fā)青光眼發(fā)作的報道，認為與肉毒素抑制膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，抑制瞳孔括約肌和睫狀神經(jīng)節(jié)，造成瞳孔散大有關(guān)［5］。

部分文獻報道抗心血管藥物亦可誘發(fā)青光眼，如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等，該類藥物的擴血管作用使房水生成過多，后房壓力增加，推擠周邊虹膜前移，加之睫狀體水腫、松弛等造成瞳孔阻滯，從而誘發(fā)青光眼發(fā)作［3，6］。本文中3例應用前列地爾誘發(fā)青光眼發(fā)作者，筆者認為誘發(fā)機制與上述過程相關(guān)。腎上腺素激動劑如麻黃堿常用于全麻術(shù)中升壓及鼻衄止血，可引起擬交感作用而誘發(fā)青光眼發(fā)作，沙丁胺醇是呼吸系統(tǒng)常用藥物，屬β2-腎上腺素受體激動劑，可增加房水分泌，常與異丙托溴銨聯(lián)合應用，而異丙托溴銨有副交感抑制作用，兩者合用常誘發(fā)青光眼發(fā)作［7］，本文例8即屬此種情況。值得眼科醫(yī)生注意的是，眼科手術(shù)過程中常應用去甲腎上腺素收縮血管以減少術(shù)中出血，但同時去甲腎上腺素又有擬交感作用散大瞳孔，尤其是結(jié)膜下注射時，常誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。

除上文所涉及的藥物之外，還有一些藥物可誘發(fā)青光眼發(fā)作，且發(fā)生機制并不僅限于抗膽堿及擬交感作用。如抗凝劑可誘發(fā)脈絡膜及視網(wǎng)膜下出血，脈絡膜脫離導致晶體虹膜隔的前移，發(fā)生瞳孔阻滯［8］；多巴胺受體阻滯劑氯丙嗪不僅有抗膽堿作用，還可阻斷α受體引起睫狀體收縮，懸韌帶松馳，晶狀體增厚前移，增加瞳孔阻滯，加之毛細血管擴張，血管滲透性增加導致睫狀體水腫、房水生成增多等共同作用而引起眼壓升高［9］；非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥可使視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡膜通透性增加，導致脈絡膜水腫、脫離，前房角狹窄，從而誘發(fā)青光眼急性發(fā)作［10］；另有一些藥物誘發(fā)青光眼機制尚不明了。臨床常應用磺胺類、前列腺素類及毛果蕓香堿降眼壓及預防青光眼急性發(fā)作，但同時這些藥物也存在誘發(fā)青光眼急性發(fā)作的風險。文獻報道，磺胺類藥物可引起睫狀體水腫及前部脈絡膜滲出從而使晶體虹膜隔前移、晶體增厚、前房變淺，誘發(fā)急性閉角型青光眼［11-12］。前列腺素類滴眼液可增強房水葡萄膜鞏膜外引流，降低眼壓，同時也有使睫狀肌血流量增加，繼發(fā)睫狀體水腫，誘發(fā)睫狀體脈絡膜上腔積液，晶狀體向前移位的作用而誘發(fā)青光眼發(fā)作［13］。另外，毛果蕓香堿可開放房角，增加房水排出，但同時又具有使睫狀肌收縮，晶體增厚，推擠虹膜前移的作用，發(fā)生瞳孔阻滯，房角關(guān)閉，誘發(fā)青光眼急性發(fā)作，臨床需引起注意，酌情用藥［4］。

藥物誘發(fā)急性閉角型青光眼急性發(fā)作常發(fā)生于系統(tǒng)性疾病治療過程中，因臨床醫(yī)生的專業(yè)局限性及系統(tǒng)性疾病的存在，往往延誤診斷及治療，本文中部分病例因腦梗死、有機磷中毒而出現(xiàn)意識欠清，往往很難第一時間發(fā)現(xiàn)眼部異常，臨床發(fā)現(xiàn)患者明顯眼紅及瞳孔散大時方請眼科會診評估，從而延誤治療。眼科醫(yī)生在臨床過程中也存在評估不仔細而用藥不當誘發(fā)青光眼發(fā)作者。另外，青光眼急性發(fā)作誘因很多，還包括年齡、情緒、暗環(huán)境、晶體、液體輸入量大等因素，需要綜合分析。