改良開窗法治療耳郭假囊腫的臨床應(yīng)用

陳其國(guó) 汪瓊 李小虎 孫群 李浩 鄧玉閩

耳郭假囊腫為耳郭軟骨內(nèi)的無菌性漿液滲出[1]，又稱耳郭軟骨間積液、耳郭非化膿性軟骨膜炎，是耳鼻咽喉科的常見、多發(fā)病。發(fā)病年齡一般在30～50歲，其中大部分為男性。外科手術(shù)治療方法不一，國(guó)內(nèi)大部分為切除囊腫前壁軟骨或囊腫壁，但需住院、恢復(fù)慢、費(fèi)用高。我科近年來采取改良開窗法治療耳郭假囊腫28例，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2014年1月～2017年6月收治的初診為耳郭假囊腫患者58例，其中男性38例、女性20例；年齡18～60歲，平均38.5歲；病程2周～3年。囊腫直徑0.8～3.5 cm，平均2.6 cm 。病變位于舟狀窩、三角窩、耳甲腔，有8例患者累及2處及以上解剖部位。

1.2 治療方法 58例患者隨機(jī)分為住院手術(shù)組30例及門診改良組28例。

住院手術(shù)組采用囊腫前壁軟骨切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。于囊腫周圍行局部浸潤(rùn)麻醉后于囊腫外側(cè)緣做弧形切口，切開軟骨釋放囊液，剪除前壁軟骨，充分刮除后壁軟骨表面的纖維膜至形成粗糙面；縫合切口后放置引流條，繃帶加壓包扎。術(shù)后24 h引流量減少后拔除引流條，定期換藥。術(shù)后口服抗生素3 d預(yù)防感染。住院時(shí)間4 d，術(shù)后2 d出院，7 d于門診拆線。

門診改良組采用改良開窗術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。行囊腫周圍浸潤(rùn)麻醉后，在假囊腫最高處將囊腫前壁切成0.5 cm×1 cm的囊腫皮膚及長(zhǎng)方形骨窗，切開軟骨釋放囊液，將囊壁的纖維膜搔刮至粗糙；再用2%碘酊燒灼囊腔創(chuàng)面；分別沿囊腫周圍距離邊緣每隔1 cm予以對(duì)穿縫合1圈并打外科結(jié)但不剪線，留線做荷包縫合用。囊腫區(qū)放入合適大小的碘仿紗布，分別將對(duì)位縫線打結(jié)制作成荷包。注意充分壓迫囊腫區(qū)，注意包扎松緊度，使前方皮膚與囊腫后壁軟骨層緊密相貼，避免留下死腔。術(shù)后觀察30 min，無特殊不適后離院?？诜股? d預(yù)防感染。隔日換藥,術(shù)后7 d拆線。隨訪半年。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：3～7 d囊腫完全消失，耳郭外形無改變、增厚；有效：1個(gè)月內(nèi)囊腫消失，耳郭外形無改變，局部皮膚略增厚；無效：病程>1個(gè)月，囊腫復(fù)發(fā)或局部增厚、變形明顯?？傆行?(治愈+有效)/總?cè)藬?shù)×100%[2]。

治療時(shí)間：住院治療組包括住院時(shí)間、出院后在門診換藥、拆線的時(shí)間；門診改良組包括門診手術(shù)、換藥及拆線的時(shí)間。

治療費(fèi)用：住院治療組包括住院總費(fèi)用、出院后在門診換藥及拆線的費(fèi)用；門診改良組費(fèi)用包括門診手術(shù)、換藥及拆線等費(fèi)用。

疼痛得分及時(shí)間判斷：疼痛強(qiáng)度采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)。以一段10 cm的直線為標(biāo)準(zhǔn)，從開始無痛(0分)到想象中劇烈疼痛(10分)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，能忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受，影響睡眠、飲食，需予以止痛。患者術(shù)后每6 h評(píng)估1次，術(shù)后每天上午8：00評(píng)估1次，疼痛等級(jí)為0時(shí)停止，記錄總天數(shù)[3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 住院治療組及門診改良組均有1例耳郭局部稍增厚，無畸形，無囊腫形成。無一例感染，有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者手術(shù)療效比較[n(%)]

2.2 治療時(shí)間 住院治療組的平均治療時(shí)間為97 h，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于門診改良組的3 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 治療費(fèi)用 住院治療組的平均治療費(fèi)用為2 520元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于門診改良組的455元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 疼痛時(shí)間 住院治療組的疼痛得分為(13.21±0.53)分，與門診改良組的(7.57±0.26)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.13,P<0.05)。住院治療組的平均疼痛時(shí)間為(3.25±0.24)d，與門診改良組的(1.56±0.15)d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.86,P<0.05)。

3 討論

耳郭假囊腫的病因尚不明確，目前廣泛認(rèn)為與外傷、擠壓等機(jī)械性刺激、胚胎發(fā)育異常、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。男性居多，可能與雄激素影響炎癥調(diào)節(jié)有關(guān)[4]。耳郭假囊腫為缺乏上皮組織的囊腫[5]。該病治療的關(guān)鍵在于使囊腔消失、囊壁粘連、囊液不能再生從而治愈。此外，減少?gòu)?fù)發(fā)及耳郭增厚、變形等并發(fā)癥，降低患者治療的痛苦及費(fèi)用也至關(guān)重要。

耳郭假囊腫的治療方法較多，保守治療如囊腔內(nèi)注射藥物(如曲安奈德[6]、高滲葡萄糖、硬化劑等)、抽囊液后繃帶加壓包扎、石膏壓迫、磁石吸引[7]、持續(xù)負(fù)壓引流[8-9]等；手術(shù)方法有囊腫刮除術(shù)、開窗術(shù)、囊壁全切、假囊腫開窗[10]、囊壁部分切除[11]以及各種聯(lián)合治療[12-13]等，但療效不一，均有復(fù)發(fā)，感染，耳郭變形、畸形的可能。目前國(guó)內(nèi)比較普遍的治療為耳郭假囊腫的前壁軟骨切除，療效確切，但是患者需要住院手術(shù)，創(chuàng)傷大。在本研究中，我們?cè)诙氨谇谐幕A(chǔ)上嘗試改良開窗法。其機(jī)制是，采用改良長(zhǎng)方形皮膚切口有利于術(shù)中囊腔內(nèi)徹底搔刮，破壞囊壁結(jié)構(gòu)，而且碘酊燒灼進(jìn)一步破壞殘留纖維膜的結(jié)構(gòu)，減少?gòu)?fù)發(fā)。此外，長(zhǎng)方形開窗術(shù)損傷小，操作方便，特別適用于2處解剖部位以上的囊腫。

耳郭假囊腫前壁切除后不留死腔是治愈的關(guān)鍵。臨床術(shù)后常規(guī)處理為繃帶加壓包扎，但繃帶加壓包扎后患者術(shù)腔及頭痛明顯，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量，且容易引起繃帶松動(dòng)、脫離等，患者難以配合，而加壓包扎不夠會(huì)導(dǎo)致局部空腔形成，耳郭增厚甚至復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致治療失敗。因此，為了避免加壓包扎給患者帶來的巨大痛苦，同時(shí)保證包扎囊腔的前后壁緊密粘連，我們開窗后刮凈囊壁的纖維膜，然后采用荷包縫合，在囊腫周圍一圈的對(duì)穿縫合后，再加上囊腫中央的荷包壓力，使前方的皮膚與后方的后壁緊密相貼。既消除了死腔，防止囊腫復(fù)發(fā)，又可減輕因繃帶加壓包扎帶給患者的痛苦，且改良的荷包不會(huì)松脫，壓迫緊密，有效避免了死腔的形成。

在表1可看出，門診改良組的效果與住院治療組的效果差異不大，無一例復(fù)發(fā)。但住院治療組的治療時(shí)間及費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于門診改良組，術(shù)后疼痛程度也比門診改良組大，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，這與繃帶加壓包扎有關(guān)。門診改良組在保證手術(shù)效果的同時(shí)，也為患者節(jié)省了治療時(shí)間和費(fèi)用，減少了患者的術(shù)后疼痛。

改良手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①避免了前壁大片切除軟骨，避免了部分患者術(shù)后耳郭畸形的并發(fā)癥，恢復(fù)快；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在門診即可完成，尤其適合基層醫(yī)院；③保留耳郭軟骨，避免了耳郭變形的并發(fā)癥；④創(chuàng)傷小，對(duì)累及2處以上解剖部位者治療有明顯優(yōu)勢(shì)；⑤大大節(jié)省了患者的治療時(shí)間及費(fèi)用。

綜上所述，改良開窗法治療耳郭假囊腫療效確切，在保證治療效果的前提下節(jié)省了治療時(shí)間及費(fèi)用，降低了患者的術(shù)后疼痛，社會(huì)效益顯著，在門診，尤其是在基層醫(yī)院即可應(yīng)用，值得臨床推廣。