Ilizarov技術(shù)治療脛骨大段感染性骨缺損并發(fā)癥分析

傅德皓

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高能量損傷所致的開(kāi)放性骨折頻發(fā)。下肢開(kāi)放性骨折以脛骨為主，脛骨開(kāi)放性骨折感染率高達(dá)23%，且主要致病菌為金黃色葡萄球菌(59%)[1]。清創(chuàng)導(dǎo)致的大段感染性骨缺損的修復(fù)重建仍充滿挑戰(zhàn)。目前治療感染性骨缺損的常用方法包括自體或異體骨移植、帶血管蒂腓骨移植、Masquelet技術(shù)和Ilizarov技術(shù)等[2]。Ilizarov技術(shù)又稱(chēng)骨延長(zhǎng)技術(shù)、骨搬移技術(shù)、牽張成骨技術(shù)，可同時(shí)解決感染、骨缺損、骨不連、畸形、短縮等問(wèn)題，但也存在一些并發(fā)癥[3-4]。本文就Ilizarov技術(shù)治療脛骨大段感染性骨缺損的并發(fā)癥及處理作一總結(jié)。

1 釘?shù)啦l(fā)癥

包括疼痛、釘?shù)栏腥竞歪數(shù)狼懈?圖1)，其嚴(yán)重程度與鋼針直徑、原有皮膚條件相關(guān)。正確的釘?shù)雷o(hù)理是預(yù)防釘?shù)啦l(fā)癥的前提。Paley[5]將釘?shù)栏腥痉譃槿?jí)：I級(jí)，軟組織炎癥，局部應(yīng)用抗生素治療；Ⅱ級(jí)，軟組織感染，有膿性液體滲出，口服抗生素治療；Ⅲ級(jí)，骨感染，采用移除或更換鋼針。Dahl等[6]將釘?shù)栏腥痉譃榱?jí)：0級(jí)，無(wú)感染，每周釘?shù)雷o(hù)理；1級(jí)，炎癥，每天釘?shù)雷o(hù)理；2級(jí)，漿液性滲出，應(yīng)用抗生素；3級(jí)，膿性滲出，應(yīng)用抗生素；4級(jí)，骨溶解，采用移除鋼針；5級(jí)，環(huán)形死骨形成，采用外科清創(chuàng)。

釘?shù)狼懈顣r(shí)多疼痛嚴(yán)重，需要減緩甚至?xí)簳r(shí)停止骨延長(zhǎng)，待切割處傷口愈合后繼續(xù)原治療。穿針時(shí)通過(guò)手法推移預(yù)先存留皮膚，即軟組織儲(chǔ)備，能改善釘?shù)狼懈睿恍崩撫槧恳艽蠓鶞p少釘?shù)狼懈?，但相?yīng)的，控制骨段偏移難度增加；相比之下，滑輪牽引法、完全髓內(nèi)延長(zhǎng)法能實(shí)現(xiàn)真正的無(wú)釘?shù)狼懈頪7]。

2 力線不正

預(yù)防力線不正(圖2)，避免延長(zhǎng)骨段偏移，需要環(huán)形外固定架與骨干正確的空間幾何關(guān)系和對(duì)滑移骨段的把持。

環(huán)與骨干軸線垂直，環(huán)與軟組織之間保持適當(dāng)距離，螺紋桿與骨干軸線平行，脛骨嵴前側(cè)與各個(gè)環(huán)距離盡量相等，以上四點(diǎn)便于確定環(huán)形外架與骨干正確的空間幾何關(guān)系。可以采用全針結(jié)合半針、雙環(huán)等方法控制滑移骨段。全針是經(jīng)典Ilizarov技術(shù)所采用的鋼針，但存在釘?shù)狼懈钸^(guò)多、限制肌肉活動(dòng)、損傷血管神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)；而且全針必須拉張，否則容易造成骨段偏移、加壓變形。全針與半針最佳組合方式為兩者接近90°且兩者不在同一平面，這樣穩(wěn)定性最好。除此之外，髓內(nèi)釘技術(shù)結(jié)合外固定架進(jìn)行骨搬移，是防治骨段偏移的又一法寶。

3 新生骨礦化問(wèn)題

包括礦化過(guò)早與礦化不良。骨延長(zhǎng)過(guò)程中，每天延長(zhǎng)1mm，分3～4次進(jìn)行，可以實(shí)現(xiàn)新生骨礦化。

關(guān)于礦化過(guò)早，Paley[5]認(rèn)為大部分是不完全截骨所致，而不是提前愈合。礦化過(guò)早影響進(jìn)一步骨搬移，需要重新截骨。

礦化不良多與截骨損傷大、患者全身因素有關(guān)。截骨時(shí)應(yīng)采用冷截骨，且應(yīng)減少對(duì)骨外膜的破壞。另外，相比于干骺端截骨，骨干部位截骨礦化較慢。出現(xiàn)礦化不良時(shí)，應(yīng)減緩骨搬移，必要時(shí)暫時(shí)先將拉開(kāi)的骨段向后縮回。

4 對(duì)合端不愈合問(wèn)題

對(duì)合端的血運(yùn)和接觸面積、皮膚等軟組織填塞、外固定架的穩(wěn)定性及殘存感染等因素會(huì)影響對(duì)合端的自然愈合能力。Giotakis等[8]把對(duì)合端不愈合(圖3)的治療策略分為三類(lèi)：先短縮后延長(zhǎng)、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。采用先短縮后延長(zhǎng)，對(duì)合端愈合率最高，但短縮距離超過(guò)3～5cm會(huì)出現(xiàn)動(dòng)靜脈迂曲進(jìn)而影響供血及回流，且早期短縮影響足底負(fù)重和應(yīng)力傳導(dǎo)；如果對(duì)合端接觸良好，可以選擇非手術(shù)治療，即單純加壓及手風(fēng)琴技術(shù)，但對(duì)合端愈合率顯著低于手術(shù)治療，非手術(shù)治療效果不明顯時(shí)建議選擇手術(shù)干預(yù)；如果對(duì)合端接觸欠佳，建議盡早手術(shù)干預(yù)，包括骨折端新鮮化處理和植骨。上述三類(lèi)治療方法能實(shí)現(xiàn)對(duì)合端的愈合，但都存在外固定時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。相比于這些方法，髓內(nèi)釘序貫Ilizarov技術(shù)在糾正對(duì)合端不愈合的同時(shí)，能顯著縮短外固定時(shí)間，但可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

5 再骨折與感染復(fù)發(fā)

再骨折可以發(fā)生在骨延長(zhǎng)區(qū)域和對(duì)合端，與外固定架拆除時(shí)間過(guò)早、對(duì)合端愈合欠佳有關(guān)。對(duì)合端多因軟組織填塞而不能實(shí)現(xiàn)牢固愈合，易出現(xiàn)再骨折。骨搬移序貫髓內(nèi)釘技術(shù)可以避免再骨折的發(fā)生。再骨折發(fā)生后，可選擇內(nèi)固定、外固定或者石膏固定。

脛骨骨折出現(xiàn)感染后，對(duì)清創(chuàng)要求嚴(yán)格，否則感染易復(fù)發(fā)。把感染病灶當(dāng)作低度惡性腫瘤處理，目的是將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢孕迯?fù)的骨缺損，原則是擴(kuò)大清創(chuàng)范圍至正常組織5mm，標(biāo)準(zhǔn)是紅辣椒征(paprika征)[10]。采用多次清創(chuàng)合并VSD技術(shù)(封閉式負(fù)壓引流)能更好控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[11]。對(duì)于感染死骨要及時(shí)去除，感染嚴(yán)重時(shí)還可以填充萬(wàn)古霉素骨水泥。

6 關(guān)節(jié)并發(fā)癥

包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(圖4)、關(guān)節(jié)畸形等。術(shù)后盡早功能鍛煉能改善膝關(guān)節(jié)功能。逆向搬移時(shí)踝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)跖屈畸形，安裝環(huán)形外架時(shí)附帶足背環(huán)能改善跖屈畸形，但拆除外架后，踝關(guān)節(jié)基本僵直于功能位，且功能鍛煉效果不佳[12]。

圖1 示釘?shù)狼懈顖D2 示力線不正圖3 示對(duì)合端不愈合圖4 示膝關(guān)節(jié)受限

7 心理方面并發(fā)癥

脛骨開(kāi)放性或者閉合性骨折合并感染，徹底清創(chuàng)后遺留脛骨大段感染性骨缺損，既往治療周期長(zhǎng)；再加上骨搬移需要較長(zhǎng)時(shí)間環(huán)形外架固定，瘢痕明顯，對(duì)患者社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生影響，患者易出現(xiàn)心理方面并發(fā)癥，嚴(yán)重者阻礙骨延長(zhǎng)的進(jìn)行。一篇Meta分析報(bào)道[4]，Ilizarov術(shù)后截肢患者超過(guò)50%是自愿截肢。尤其是需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴外架者，心理耐受能力更差。

8 其他并發(fā)癥

如肢體不等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、下肢深靜脈血栓、皮膚并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥等。

9 討論

脛骨感染性骨缺損的處理較為棘手。自體或異體骨移植主要適用于較小的骨缺損。帶血管蒂腓骨移植能修復(fù)>6cm的骨缺損，且增加病灶部位血供，提高其抗感染能力，但存在手術(shù)難度大、較細(xì)的腓骨負(fù)重欠佳、影響供區(qū)功能等缺點(diǎn)[13]。Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)對(duì)修復(fù)大段骨缺損具有顯著優(yōu)勢(shì)，但存在植骨前需要良好的軟組織覆蓋、植骨較多、對(duì)自體骨需求量大、取骨區(qū)并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[14]。Ilizarov技術(shù)能有效治療感染性骨缺損，同時(shí)矯正畸形，但其并發(fā)癥也需要更多的關(guān)注[15]。2015年一篇Meta分析報(bào)道[16]，Ilizarov技術(shù)治療脛骨大段感染性骨缺損并發(fā)癥的發(fā)生率為釘?shù)栏腥?0%～100%，力線不正22%～52%，膝關(guān)節(jié)僵硬9%～30%，踝關(guān)節(jié)僵硬13%～56%，畸形愈合4%～22%，再骨折3%～11%，感染復(fù)發(fā)2%～30%，截肢4%～10%，腓總神經(jīng)損傷10%～18%。此外，在學(xué)習(xí)曲線上，Dahl等[6]認(rèn)為完成約60例骨延長(zhǎng)后，由于經(jīng)驗(yàn)的累積，其并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)顯著降低；但即使經(jīng)驗(yàn)豐富，仍有25%的患者會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

Ilizarov技術(shù)并發(fā)癥種類(lèi)較多，予以適當(dāng)分類(lèi)能指導(dǎo)治療。焦紹鋒等[17]按時(shí)間順序?qū)⒉l(fā)癥分為術(shù)中、術(shù)后早期、牽引過(guò)程中、術(shù)后晚期并發(fā)癥。在嚴(yán)重程度方面，Dahl等[6]將并發(fā)癥分為輕度(Ⅰ度)、中度(Ⅱ度)、重度(Ⅲ度)，其中Ⅱ、Ⅲ度為主要并發(fā)癥，如力線不正<5°為Ⅰ度，6°～10°為Ⅱ度，>10°為Ⅲ度并發(fā)癥；而Paley[5]將并發(fā)癥分為問(wèn)題(非手術(shù)治療可以解決，可能需要門(mén)診調(diào)整外架)、障礙(需要再次手術(shù)解決，但不遺留后遺癥)、真性并發(fā)癥(包括所有術(shù)中的損傷和治療結(jié)束后遺留的問(wèn)題)，如釘?shù)栏腥拘枰股刂委熒踔烈瞥撫槙r(shí)被視為問(wèn)題，若需要更換鋼針則為障礙，累及骨髓炎時(shí)為真性并發(fā)癥。

選擇Ilizarov技術(shù)時(shí)，患者病情嚴(yán)重程度會(huì)影響預(yù)后，當(dāng)脛骨骨缺損>8cm，再骨折率約增加3.7倍[4]。此外，患者伴發(fā)疾病、治療期望值、家庭及社會(huì)條件等因素也需要考慮在內(nèi)，這些因素也會(huì)影響治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生。

Ilizarov技術(shù)治療脛骨大段感染性骨缺損是安全有效的，但其并發(fā)癥不能被忽視。除了術(shù)者經(jīng)驗(yàn)外，選擇合適的患者應(yīng)用Ilizarov技術(shù)也顯得尤為重要。