骨針鋼纜內(nèi)固定治療髕骨下極骨折的膝關(guān)節(jié)功能觀察

楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴(yán)宏生，章 斌，黃 維

髕骨下極骨折是臨床髕骨骨折的特殊類型，需早期接受手術(shù)治療以修復(fù)骨折端，恢復(fù)患者正常行走功能[1]。髕骨下極在膝關(guān)節(jié)伸膝受力傳導(dǎo)過程中發(fā)揮重要作用，故此類骨折手術(shù)方式的選擇將直接決定患者遠(yuǎn)期下肢運動功能及患者的生活質(zhì)量。骨針鋼纜內(nèi)固定、張力帶內(nèi)固定均是目前臨床應(yīng)用的髕骨骨折治療手段，效果確切，筆者已作相應(yīng)研究[2-3]，但髕骨下極骨折由于骨折線位置的特殊性，骨塊往往較小，但功能要求較高。目前關(guān)于骨針鋼纜內(nèi)固定治療髕骨下極骨折的優(yōu)劣性研究開展不多，本次研究將其應(yīng)用于髕骨下極骨折患者中，并與張力帶內(nèi)固定相比較，探討其對患者膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量三方面的影響。

臨床資料

1一般資料2011年10月—2017年1月在如皋博愛醫(yī)院接受手術(shù)治療的髕骨下極骨折患者40例，按固定方式將入組患者分為對照組及觀察組各20例，對照組男性12例，女性8例；年齡32～67歲，平均48.9歲。觀察組男性11例，女性9例；年齡29～68歲，平均48.8歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線確診髕骨下極骨折；(2)不合并其他部位骨折；(3)既往無髕骨下極骨折史；(4)患者知情同意，全程配合治療、臨床數(shù)據(jù)獲取完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)骨折前存在膝關(guān)節(jié)功能基礎(chǔ)性障礙。

3治療方法觀察組患者接受骨針鋼纜內(nèi)固定治療，麻醉成功后，患者取仰臥位，作髕前縱行切口并依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分暴露骨折端及髕骨兩側(cè)支持帶，反復(fù)沖洗清除關(guān)節(jié)腔積血及軟組織。伸直膝關(guān)節(jié)復(fù)位，骨折端復(fù)位滿意后用布巾鉗固定，從髕骨下極關(guān)節(jié)面選擇進針點(進針方向盡可能與骨折線垂直)，出針點位于髕骨上緣。鋼纜經(jīng)髕韌帶穿過骨針尾孔后經(jīng)髕前交叉至髕骨上極環(huán)繞骨針呈“8”字，兩端交叉穿過卡扣。C臂機透視明確復(fù)位滿意，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)鎖緊卡扣，剪除多余鋼纜。沖洗關(guān)節(jié)腔，修補髕韌帶并縫合切口。典型病例見圖1。

對照組患者接受張力帶內(nèi)固定，以相同方法復(fù)位髕骨，2枚克氏針分別平行由髕骨中內(nèi)1/3、中外1/3穿至髕骨下段(針尖尾留10mm左右)，上極針尾折彎90°。直徑1mm鋼絲自克氏針后端繞至髕前，繞過克氏針另一端后作“8”字固定拉緊，于髕上極扭緊，將彎部錘入骨質(zhì)中。C臂機透視明確復(fù)位滿意，沖洗關(guān)節(jié)腔，修補髕韌帶并縫合切口。

a b

圖1 患者男性，48歲，摔倒致傷。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片

4觀察指標(biāo)術(shù)后1個月，評價兩組患者的Bostman髕骨骨折功能評分(簡稱Bostman評分)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度。觀察術(shù)后1個月內(nèi)，兩組患者切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用歐洲五維健康量表(E1-5D)評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、不適感受、焦慮/抑郁5個維度，單個維度分值1～3分，分值越高、生活質(zhì)量越低。

6結(jié)果

6.1膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1個月，觀察組患者的Bostman評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)功能情況比較

6.2并發(fā)癥 術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組患者的切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動。見表2。

6.3生活質(zhì)量 術(shù)后1個月，觀察組患者E1-5D中行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、不適感受、焦慮/抑郁評分值均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1個月生活質(zhì)量評分值比較

討 論

髕骨下極指髕骨下1/4無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的部分，雖然其不參與髕骨關(guān)節(jié)的構(gòu)成，但該處是髕腱的附著點，該處骨折具有骨折塊較小、粉碎程度嚴(yán)重的特點，若手術(shù)方式選擇不當(dāng)、骨折未理想復(fù)位，可直接造成患者永久性肢體功能障礙。張力帶內(nèi)固定是臨床應(yīng)用較多的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但存在固定強度不足缺點。骨針鋼纜內(nèi)固定屬于新型髕骨骨折手術(shù)方式，其中髕骨針是傳統(tǒng)張力帶改進后制成的可折斷式克氏針，具有防張力帶滑脫、縮短傳統(tǒng)克氏針殘留針尾長度等作用[4-5]；鋼纜不易打滑、繃緊狀態(tài)下強度大于傳統(tǒng)鋼絲，利于骨折的愈合。

本次研究將張力帶內(nèi)固定、骨針鋼纜內(nèi)固定分別用于髕骨下極骨折患者的治療，與對照組患者比較，觀察組患者Bostman評分值、膝關(guān)節(jié)屈曲度均較高。Bostman評分是臨床評估膝關(guān)節(jié)功能的最常用指標(biāo)，其分值與膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后其正常生理屈曲度被破壞，骨折內(nèi)固定治療可不同程度損害機體正常關(guān)節(jié)屈曲度，故膝關(guān)節(jié)屈曲度越大，手術(shù)恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能的程度越高[6-7]。上述結(jié)果說明骨針鋼纜內(nèi)固定治療可更為有效地優(yōu)化髕骨下極骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能，具體與骨針對骨折端軟組織損傷小、鋼纜延展性小但具有一定彈性等特性相關(guān)。該手術(shù)方式保留了傳統(tǒng)張力帶的優(yōu)點，且在骨折復(fù)位過程中將張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，有助于骨折良好愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

術(shù)中操作不當(dāng)或骨折愈合不良等均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位、內(nèi)固定物松動等均是臨床多見的術(shù)后并發(fā)癥，切口感染與術(shù)中骨折端軟組織損傷多少相關(guān)，下肢深靜脈血栓與術(shù)后臥床及開始恢復(fù)肢體功能鍛煉時間直接相關(guān)，骨折再移位、內(nèi)固定物松動則與固定裝置的強度相關(guān)[8]。通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，主要是由于骨針鋼纜內(nèi)固定對骨折端周圍軟組織損傷較小，同時可有效固定髕韌帶對下極髕骨的牽張作用，為骨折端提供良好的抗?fàn)繌埍Ｗo，為早期下床進行肢體功能鍛煉提供有利保障。髕骨下極骨折患者的生活質(zhì)量與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否及嚴(yán)重程度等均密切相關(guān)。E1-5D是國際上常用的判斷患者生活質(zhì)量的客觀量表，其5個維度從不同方面評價患者的身心健康程度[9]。本次研究將E1-5D作為衡量髕骨下極骨折患者生活狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后1個月E1-5D中行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⒉贿m感受、焦慮/抑郁5個維度的評分值均更低，結(jié)合其評分標(biāo)準(zhǔn)，證實骨針鋼纜內(nèi)固定治療可更為有效地提升髕骨下極骨折患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，與傳統(tǒng)張力帶內(nèi)固定法比較，髕骨下極骨折患者接受骨針鋼纜內(nèi)固定治療可更為有效地提升患者術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量，值得在日后同類骨折患者的治療中推廣應(yīng)用。但下極骨塊過小尚不建議盲目使用，有待進一步觀察可行性。