釘棒系統(tǒng)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折

王慧彪，崔家偉，成傳德

骨盆骨折是創(chuàng)傷救治中最復(fù)雜的創(chuàng)傷之一，約占骨科損傷的3%[1]。對不穩(wěn)定性骨盆骨折及時進行固定，恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)對控制骨盆出血作用明顯[2]。Tile C型骨盆骨折既有旋轉(zhuǎn)移位，又有垂直移位，臨床處理較困難，手術(shù)治療的主要目的是重建骨盆環(huán)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)骨盆的容積，矯正畸形，預(yù)防晚期并發(fā)癥[3]。而對于骨盆骨折的固定，多在后環(huán)固定的同時對前環(huán)進行有效固定，以獲得更好的穩(wěn)定性，前環(huán)的固定方式包括內(nèi)固定和外固定架固定兩種方式[4]。應(yīng)用外固定支架固定前環(huán)可達到糾正骨盆旋轉(zhuǎn)畸形的目的，但外固定架固定護理困難，易并發(fā)釘?shù)栏腥?，且不利于患者早期功能鍛煉?014年5月—2016年9月，筆者采用釘棒系統(tǒng)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折患者21例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性15例，女性6例；年齡25～64歲，平均42歲。致傷原因：道路交通傷15例，高處墜落傷4例，壓砸傷2例。骨盆骨折Tile分型C1型8例，C2型13例。合并創(chuàng)傷性休克14例，胸部創(chuàng)傷6例，顱腦損傷1例，膀胱尿道損傷2例，腹腔臟器損傷1例，脊柱四肢骨折5例，骶叢神經(jīng)損傷3例。受傷至手術(shù)時間5～12d，平均7.2d。

2 方法

2.1術(shù)前處理 完善生命支持，穩(wěn)定生命體征，積極補充血容量、糾正休克，開放傷有效止血包扎。使用骨盆帶臨時固定，防止血流動力學(xué)不穩(wěn)定。完善相關(guān)檢查，保證生命安全；合并有尿道、腹腔臟器和顱腦損傷的及時請相關(guān)科室會診并協(xié)助治療。行股骨髁上骨牽引，牽引錘質(zhì)量為體重的8%～10%。待患者生命體征穩(wěn)定并積極配合時再行骨盆手術(shù)。

2.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者仰臥位。拔除骨牽引的克氏針，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。先取髂窩入路，依次切開皮、皮下組織、深筋膜，直至髂骨骨膜。在髂骨外緣切斷腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌附著點，并緊貼髂骨內(nèi)板剝離骨膜，用壓腸板向內(nèi)將髂肌和腹腔臟器牽開，暴露骶髂關(guān)節(jié)和髂骨骨折塊。復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，牽引患肢并內(nèi)旋擠壓骨盆，滿意后，用2塊骨盆重建鋼板固定，然后復(fù)位髂骨翼骨折并用2塊骨盆重建鋼板螺釘固定。沖洗術(shù)野，徹底止血，無菌紗布填塞。以髂前下棘為中心沿腹股溝方向作約2.5cm的縱形切口，在縫匠肌和闊筋膜張肌間鈍性分離暴露髂前下棘。在髖臼上緣股直肌止點近端，以椎弓根開口器開口后，用硬性椎弓根探針與肢體遠端呈約40°、與正中矢狀面呈約20°向髂后下棘略靠上進入骨松質(zhì)。C臂機透視確認進針點及進針方向閉孔出口位位于髂前下棘至髂后上棘骨通道內(nèi)，髂骨斜位位于坐骨大切跡上方，進入約6cm。兩邊擰入直徑為6.5mm、長度為60mm的單向椎弓根螺釘。預(yù)彎連接桿，創(chuàng)建皮下通道并插入連接桿，與椎弓根釘連接并固定。再次在C臂機下確認滿意后，沖洗術(shù)野，在髂窩處置引流管1根，徹底止血，逐層縫合，無菌包扎。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，術(shù)后第2天床頭復(fù)查骨盆正位、骨盆出入口位X線片；引流管留置48～72h。術(shù)后次日開始做股四頭肌的等長等張功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主被動活動，被動屈伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)2次/d；術(shù)后2周拆線，2周后行雙下肢持續(xù)被動運動機(CPM)功能鍛煉。術(shù)后6周開始不負重行走，8周拍片復(fù)查視骨折愈合情況決定完全負重活動時間。骨折愈合后開始下床完全負重行走。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間1～4h，平均2.6h。失血量400～1 300mL，平均740mL。有5例患者輸血，輸血量200～800mL，平均400mL。21例均得到電話或門診隨訪，隨訪時間8～12個月，平均10.5個月；骨折均愈合，愈合時間10～14周，平均12周。術(shù)后在骨盆X線片上依據(jù)Matta影像學(xué)評分標準[5]評價骨折復(fù)位質(zhì)量：骨折塊分離最大距離≤4mm為優(yōu)，5～10mm為良，11～20mm為中，>20mm為差。結(jié)果優(yōu)10例，良8例，中3例。參照Majeed骨盆骨折評分標準[6]評價療效：≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。Majeed評分術(shù)前(49.2±2.6)分，末次隨訪時(89.6±4.3)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.475,P=0.031)。末次隨訪時，療效評價優(yōu)11例，良8例，中2例。術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化2例，經(jīng)換藥切口愈合。無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷，無內(nèi)固定松動、斷裂及異位骨化發(fā)生。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者女性，50歲，骨盆Tile C2型骨折。a.術(shù)前正位片；b.術(shù)前骨盆入口位片；c.術(shù)前骨盆出口位片；d.術(shù)前骨盆三維重建片；e.術(shù)后骨盆正位片；f.術(shù)后骨盆入口位片；g.術(shù)后骨盆出口位片

討 論

本組患者均為Tile C型骨折，存在垂直不穩(wěn)定，故在術(shù)前均進行了股骨髁上持續(xù)骨牽引術(shù)，從而增加骨盆的穩(wěn)定性，減少進一步受損，降低術(shù)中骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位難度。股骨髁上牽引一般2～3d進行床頭拍片檢查，調(diào)整牽引重量，及時糾正牽引力不足。

與前環(huán)相比骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性更重要，骨盆骨折原則上應(yīng)先固定后環(huán)[7]。前后環(huán)均不穩(wěn)定則在固定后環(huán)的同時也需對前環(huán)行固定[8]。骨盆前后環(huán)同時固定對恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性、患者早期活動是有利的。采用鋼板內(nèi)固定前環(huán)，具有直視下復(fù)位好、穩(wěn)定性強的優(yōu)點[9]，但是創(chuàng)傷大，有增加損傷腹股溝區(qū)重要組織器官的風(fēng)險。在計算機導(dǎo)航下經(jīng)皮逆行或順行螺釘固定骨盆前環(huán)損傷，雖有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)點[10]，但此方法要求基礎(chǔ)條件高，需要較高的影像學(xué)支持，不利于推廣。外固定架固定是骨盆前環(huán)骨折常用的固定方法，創(chuàng)傷小、操作簡單[11]，但固定強度不夠，復(fù)位效果及穩(wěn)定性差，釘?shù)酪赘腥荆o理困難，患者日常生活不便。釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折被稱為前方皮下內(nèi)固定[12]。釘棒系統(tǒng)用于骨盆骨折的固定，創(chuàng)傷小、護理方便[13-14]。骨盆前環(huán)骨折采用釘棒系統(tǒng)固定，可提供足夠的固定強度，符合骨折生物學(xué)固定理念。但若Tile C型骨盆骨折后環(huán)也采用釘棒系統(tǒng)固定，就會使骨盆環(huán)形成一個四邊形固定，四邊形固定在生物力學(xué)上不能提供垂直穩(wěn)定性，對骨盆的垂直不穩(wěn)定無法提供有效的力學(xué)支撐，而采用鋼板固定后環(huán)則更加穩(wěn)定。采用釘棒系統(tǒng)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折，既為骨折提供了堅強的固定，又避免了采用外固定架和鋼板固定前環(huán)的缺點，這是該方法的優(yōu)點和創(chuàng)新點。

釘棒系統(tǒng)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折注意事項：(1)在固定骶髂關(guān)節(jié)時盡可能不要暴露骶叢神經(jīng)，防止對神經(jīng)剝離造成損傷，在骶骨區(qū)顯露一個重建鋼板的釘孔足夠，不能過多暴露。重建鋼板不要用鎖定鋼板，這樣更有利于擠壓復(fù)位，釘子的方向更容易控制。(2)對骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盡量保留，不要刻意去損壞或去除，如軟骨脫落則不應(yīng)保留。(3)在置入椎弓根螺釘時，由于位置較深，應(yīng)避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，因其可能變異，在切開皮后采用鈍性分離，直至髖臼上緣約2cm處，避免螺釘進入髖關(guān)節(jié)。在用腰椎開口器穿過骨皮質(zhì)后，用椎弓根硬直探針略高于髂后上棘方向穿入，根據(jù)手感可知在松質(zhì)骨內(nèi)的情況。避免穿出骨皮質(zhì)，一般進入深度>50mm為宜。椎弓根釘直徑一般選用6.0～7.0mm。(4)在固定連桿時，建立皮下通道在深筋膜淺層，弧度的最高點基本與腹中線重合，連桿的弧高度以不產(chǎn)生皮膚張力為宜，連接棒置于“比基尼”區(qū)域皮下，防止過低刺激膀胱，過高穿衣服引起不適。(5)育齡婦女在懷孕前骨折愈合后一定要去除釘棒，防止給孕育帶來不便。

總之，釘棒系統(tǒng)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折，創(chuàng)傷小，出血少，固定可靠，骨折愈合好，有利于骨盆功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥少。