小梁切開聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)治療色素性青光眼

李木 徐玲娟 周雄武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（武漢430030）

色素播散綜合征為晶狀體懸韌帶和（或）晶狀體的前表面與虹膜后表面色素上皮層之間相互接觸摩擦，虹膜色素上皮內(nèi)色素顆粒脫失，最終隨房水循環(huán)沉積于小梁網(wǎng)導(dǎo)致。當(dāng)色素顆粒沉積到一定程度引起房水外流受阻，眼壓增高，引起青光眼性視神經(jīng)病變時(shí)，色素播散綜合征將轉(zhuǎn)變?yōu)樯匦郧喙庋郏??3］。針對色素播散機(jī)制，最廣為接受的為反向瞳孔阻滯理論［4-5］。

針對色素性青光眼的治療有：縮瞳，周邊虹膜切除術(shù)，小梁切除術(shù)等。但縮瞳和周邊虹膜切除術(shù)僅減輕虹膜后凹程度，對已損傷的小梁網(wǎng)無效，無法降低眼壓［6］；而小梁切除術(shù)則存在濾過道瘢痕化、球結(jié)膜下纖維組織增生等并發(fā)癥［7］。

相較于以上方法，小梁切開術(shù)能夠直接作用于色素性青光眼患者的病變部位——小梁網(wǎng)，解除房水外流阻力；同時(shí)手術(shù)損傷周邊組織范圍小，無濾過泡瘢痕形成。本文對接受小梁切開聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)的色素性青光眼病例行回顧性研究，以期為色素性青光眼手術(shù)治療提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象 接受小梁切開聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)色素性青光眼患者8人15眼。入院時(shí)均診斷明確：（1）色素播散綜合征體征：角膜后垂直形色素性顆粒沉積，中周部虹膜向后凹陷，虹膜前表面及晶體前表面色素顆粒沉附著，小梁網(wǎng)均一性色素顆粒沉著［1-2］；（2）眼內(nèi)壓＞21 mmHg；（3）青光眼性視神經(jīng)損傷和與之對應(yīng)的青光眼性視野缺損?？紤]到在黃種人中，很少見中周部虹膜透照缺損［6］，故中周部虹膜透照缺損暫不納入入組標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有眼部（除外色素性青光眼）或全身疾病史；（2）既往眼部手術(shù)史；（3）具有可能影響視野的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

其中女性0人0眼，男性8人15眼。平均（39.8±6.5）歲，平均軸長（24.33±0.46）mm，平均中央角膜厚度（531±15）μm，平均屈光度（-2.36±1.39）D。平均眼壓（26.63± 3.61）mmHg，平均杯盤比0.73±0.12。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉+2%鹽酸利多卡因球結(jié)膜下注射麻醉后，鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏緣剪開球結(jié)膜做以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，行鞏膜表面止血。小梁切開過程詳見圖1。小梁切開后縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜瓣，并于12點(diǎn)方向角鞏緣切開2 mm，經(jīng)切口夾取周邊虹膜部分剪除，必要時(shí)10?0尼龍線縫合角膜緣切口。術(shù)眼典必殊眼膏涂眼后包蓋。

表1 術(shù)前術(shù)后眼壓及前房結(jié)構(gòu)對比Tab.1 Comparison of IOP and anterior chamber before and after surgery ±s

表1 術(shù)前術(shù)后眼壓及前房結(jié)構(gòu)對比Tab.1 Comparison of IOP and anterior chamber before and after surgery ±s

注：?顯著性差異（P＜0.05）由廣義估計(jì)方程得出。結(jié)果均為術(shù)后（3 d、1周及1個(gè)月）與術(shù)前相比得出

IOP（mmHg）AOD500（mm）TISA500（mm2）IC（mm）術(shù)前26.63±3.61 1.317±0.393 0.498±0.199-0.034±0.016術(shù)后3 d 17.58±3.93?0.782±0.200?0.296±0.087?0.008±0.002?術(shù)后1周18.39± 2.88?0.798± 0.233?0.303± 0.098?0.010± 0.011?術(shù)后1個(gè)月17.63±1.99?0.807±0.227?0.307±0.100?0.010±0.012?

圖1 小梁切開過程Fig.1 Process to cut the trabecular meshwork

1.2.2 觀察指標(biāo) 眼壓（IOP）、房角開放距離500（AOD500）、小梁網(wǎng)虹膜間面積500（TISA500）、虹膜曲率（IC）IOP：手術(shù)前后使用非接觸眼壓計(jì)（NI?DEK RT?2100）測量。

前段 OCT（Visante OCT；Carl Zeiss Meditec，Inc。）于手術(shù)前后采集眼前段圖像，并行AOD500，TISA500和IC 測量（圖2）［8?11］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0行數(shù)據(jù)分析。考慮到該研究納入具有一定相關(guān)性的同一受試者雙眼，因此使用廣義估計(jì)方程（GEEs）行手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較［11，12］。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果均為雙側(cè)檢驗(yàn)且P＜0.05為顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓及前房結(jié)構(gòu)變化 色素性青光眼患者8人，15眼行小梁切開聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)，術(shù)后所有患者均停用降眼壓藥物治療。較術(shù)前，患者術(shù)后（3 d，1周，1個(gè)月）眼壓明顯下降，伴虹膜后凹明顯減輕（表1和圖3）。

2.2 并發(fā)癥 受試眼均有不同程度前房回血，患者術(shù)后3 d最佳矯正視力較術(shù)前降低（0.53±0.40vs.0.34± 0.29，P＝0.003，GEEs），隨著前房積血吸收，最佳矯正視力可于術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)（0.53±0.40vs.0.48± 0.36，P＝0.108，GEEs）。同時(shí)前房回血也是小梁成功切開的標(biāo)志。

圖2 房角開放距離500（AOD500），小梁網(wǎng)虹膜間面積500（TISA500），虹膜曲率（IC）測量方法Fig.2 The measurements of AOD500，TISA500 and IC

圖3 手術(shù)前后虹膜形態(tài)變化對比Fig.3 Comparison of iris morphology before and after surgery

3 討論

針對色素性青光眼患者虹膜色素脫失，關(guān)鍵在于平復(fù)虹膜，解除虹膜色素上皮層與晶狀體懸韌帶之間的接觸摩擦［3］。周邊虹膜切除術(shù)可通過解除反向瞳孔阻滯，消除前后房壓力差，平復(fù)虹膜，避免更多色素脫失。本研究顯示，對于色素性青光眼患者，在接受周邊虹膜切除（加小梁切開）術(shù)后，患者AOD500，TISA500，虹膜曲率均較術(shù)前明顯改變，虹膜由后凹轉(zhuǎn)為平坦?fàn)顟B(tài)。說明周邊虹膜切除術(shù)可以消除前后房壓力差，使得虹膜由向后凹陷的形態(tài)趨于平復(fù)。以上變化均可使虹膜和晶體懸韌帶距離拉開，減少二者相互摩擦導(dǎo)致的色素脫失。

當(dāng)色素播散綜合征合并青光眼性損害時(shí)，病情進(jìn)一步發(fā)展成為色素性青光眼。色素性青光眼患者眼壓升高導(dǎo)致的青光眼性損害，不單純是色素性堵塞小梁網(wǎng)引起。大量吞噬色素顆粒導(dǎo)致的小梁細(xì)胞的損傷和死亡這一繼發(fā)性變化在色素性青光眼的發(fā)生中也至關(guān)重要，可以導(dǎo)致小梁功能的喪失，眼壓升高［6］。此時(shí)，即使周邊虹膜切除術(shù)解除虹膜后凹，仍有可能無法控制患者眼壓。小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損傷改變是色素性青光眼發(fā)病過程中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此單一的解除虹膜色素脫失這一因素而不考慮濾過道引流作用的下降將無法完全恢復(fù)房水生成和排出的動(dòng)態(tài)平衡，不能控制色素性青光眼患者眼壓。而色素性青光眼患者房水外流途徑損傷靶點(diǎn)位于小梁網(wǎng)，因此小梁切開術(shù)成為治療選擇。本研究中色素性青光眼患者在周邊虹膜切除術(shù)基礎(chǔ)上加行小梁切開術(shù)后，患者眼壓顯著下降。證實(shí)該手術(shù)能及時(shí)控制色素性青光眼患者的高眼壓。

雖然小梁切除術(shù)也可以通過新建濾過通道，降低眼壓，但是其術(shù)后患者存在濾過道瘢痕化、球結(jié)膜下纖維組織增生等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。抗代謝藥物使用可以一定程度緩解以上并發(fā)癥，但是也可能帶來新的問題，如前房形成遲緩，濾過泡滲漏等；除此之外，小梁切除術(shù)術(shù)后低眼壓也相對常見［7］。而小梁切開術(shù)是一種疏通自身房水外流通路手術(shù)，房水引流途徑接近于生理狀況，相比于需要人工制作房水外流通路的小梁切除術(shù)，具有手術(shù)破壞正常組織結(jié)構(gòu)范圍小，無濾過泡瘢痕形成、術(shù)后護(hù)理方便，術(shù)后淺前房、低眼壓、眼內(nèi)感染發(fā)生概率低等優(yōu)勢，同時(shí)因?yàn)樯匦郧喙庋蹞p傷靶點(diǎn)位于小梁網(wǎng)，因此小梁切開術(shù)更具靶向性。而采用鼻側(cè)或顳側(cè)行小梁切開術(shù)，保留了之后眼壓控制不佳需再行小梁切除術(shù)的可能性。

綜上所述，周邊虹膜切除術(shù)可以防止色素的進(jìn)一步脫失，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。而對小梁網(wǎng)已受損患者，單純周邊虹膜切除術(shù)對于眼壓控制效果欠佳，而小梁切開術(shù)可以疏通房水流出通道，快速解除房水外流阻力，控制眼壓，延緩繼發(fā)性青光眼病程。但該術(shù)式主要缺點(diǎn)為Schlemm's管不易定位，對手術(shù)設(shè)備和手術(shù)者的操作技術(shù)有較高的要求，學(xué)習(xí)曲線較長，限制了小梁切開術(shù)在色素性青光眼治療中的應(yīng)用。因此在以后的臨床研究中，筆者希望能改進(jìn)手術(shù)方式，降低手術(shù)操作難度，使得該治療方案得到更廣泛的應(yīng)用。