異體跟腱與自體半腱肌肌腱移植治療內(nèi)側(cè)副韌帶體部Ⅲ度損傷的療效

楊巖，姚魯田，王巖峰，王新賢，王漢寧，張杭州，周鑫

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科及關(guān)節(jié)外科病房骨科，沈陽(yáng) 110001； 2.遼寧省金秋醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110015）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶 （medial collateral ligament，MCL） 是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，隨著交通事故的增加及全民健身水平的提高，MCL損傷逐漸成為骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)?。?］。目前治療MCL損傷的方法繁多，選擇上主要依據(jù)損傷程度及部位。依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在《運(yùn)動(dòng)損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》手冊(cè)中的分類(lèi)，MCL損傷可分為3度：Ⅰ度，少量韌帶纖維撕裂伴局部壓痛，無(wú)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，MCL輕度扭傷，外翻應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)數(shù)字化X線(xiàn)攝影 （digital radiography，DR） 正位像雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙無(wú)差異；Ⅱ度，有更多的韌帶纖維斷裂，伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度關(guān)節(jié)不穩(wěn)，傷側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較健側(cè)增寬且＜5 mm；Ⅲ度，韌帶完全斷裂，并因此產(chǎn)生顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，傷側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較健側(cè)明顯增寬并≥5 mm。大多數(shù)Ⅰ～Ⅱ度MCL損傷經(jīng)保守治療都可得到恢復(fù)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)［2］，而Ⅲ度 MCL斷裂的患者往往需要手術(shù)治療［3-4］，其方法主要分為修復(fù)或重建，其中同種肌腱移植重建MCL是最常用而且確切的手術(shù)方法［5-8］。重建采用的韌帶移植物主要包括自體或異體的腘繩肌肌腱、跟腱、腓骨長(zhǎng)肌肌腱、股四頭肌肌腱及人工韌帶等。本研究通過(guò)全面、客觀的術(shù)前、術(shù)后量化數(shù)據(jù)，評(píng)估同種異體跟腱與取健側(cè)半腱肌肌腱重建MCL淺層 （superficial MCL，sMCL） 治療膝關(guān)節(jié)MCL體部Ⅲ度損傷的臨床療效，比較2種治療方法的差異性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年7月至2016年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共收治Ⅲ度MCL損傷患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患者年齡18～60歲； （2） 術(shù)前超聲檢查及MRI結(jié)果提示MCL體部完全斷裂； （3） 外翻應(yīng)力查體及應(yīng)力位膝關(guān)節(jié)DR均支持Ⅲ度損傷； （4） 手術(shù)擬采用同種異體跟腱或取健側(cè)半腱肌肌腱移植重建MCL。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 伴發(fā)膝關(guān)節(jié)周?chē)苌窠?jīng)損傷或骨折；（2） 雙膝多發(fā)韌帶損傷。最終納入40例患者，其中男22例，女18例，年齡19～62歲，平均年齡33歲；交通傷22例，運(yùn)動(dòng)傷18例；左膝23例，右膝17例；病程2 d～12個(gè)月，平均1.2個(gè)月；按照手術(shù)選擇移植物的不同，分為異體跟腱組 （21例） 和自體半腱肌組 （19例） 。

入院查體：急性損傷患肢臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑，MCL走形區(qū)域明顯壓痛，不能配合外翻實(shí)驗(yàn)查體；慢性損傷患者主要表現(xiàn)為外翻試驗(yàn)Ⅲ度關(guān)節(jié)失穩(wěn)；伸膝-5°～20°，平均6°；屈膝90°～135°，平均127°。所有納入患者術(shù)前均測(cè)量雙膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，傷側(cè)較健側(cè)增寬7～17 mm （平均12.7 mm） 。術(shù)前2組患者外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開(kāi)口程度、Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）［9］評(píng)分以及性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、病程長(zhǎng)短等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2種手術(shù)術(shù)式均由同一外科醫(yī)師完成且術(shù)前準(zhǔn)備完全相同。根據(jù)膝關(guān)節(jié)MRI情況確定術(shù)中是否行關(guān)節(jié)鏡下探查，探查的內(nèi)容包括關(guān)節(jié)面軟骨、半月板及前后交叉韌帶。手術(shù)順序遵循先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外的原則，先半月板，再是前后交叉韌帶，最后是MCL［8］。半月板損傷如為新鮮紅區(qū)規(guī)則撕裂，給予縫合槍 （Fastfix，美國(guó)強(qiáng)生公司） 縫合，對(duì)于半月板其他損傷類(lèi)型，采用部分切除的方式處理。對(duì)于交叉韌帶的損傷如為止點(diǎn)撕脫骨折，則行復(fù)位內(nèi)固定，如為韌帶斷裂，則采用同種異體跟腱 （山西奧瑞） 進(jìn)行單束重建。

重建MCL：取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，自股骨內(nèi)上髁至鵝足，長(zhǎng)約8 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下筋膜后鈍性分離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，探查MCL深層（deep MCL，dMCL）及sMCL，顯露MCL斷端。sMCL重建前將斷裂的sMCL兩端以愛(ài)惜幫二號(hào)線(xiàn)以改良Kassler法縫合，dMCL亦須采用間斷縫合給予修復(fù)［10］。異體跟腱組將跟腱 （山西奧瑞） 修整塑形后以Introfix方式固定股骨端肌腱，以Inlay方式固定脛骨端跟腱骨塊 （圖1） ；自體半腱肌組取健側(cè)肌腱后，以Introfix方式固定股骨端及脛骨端 （圖2） 。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后以可調(diào)膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ǎ?周內(nèi)設(shè)定為0°，期間囑患者踝泵訓(xùn)練預(yù)防血栓形成，并通過(guò)練習(xí)直腿抬高及靜態(tài)下股四頭肌繃緊，防止股四頭肌肌肉萎縮；3周后可調(diào)整活動(dòng)范圍為0°～30°；6周后調(diào)整為0°～60°；8周后調(diào)整為60°～90°；12周時(shí)調(diào)整為90°～120°；16周去除支具平地完全負(fù)重行走，并通過(guò)鍛煉逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；6個(gè)月上下樓梯；1年后恢復(fù)慢跑等非競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)；18個(gè)月開(kāi)始可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)水平。

圖1 同種異體跟腱重建sMCLFig.1 Reconstruction of sMCL using Achilles tendon allograft

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)指標(biāo)

分別在術(shù)后4、8、12周及6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，其后每年1次，詳細(xì)記錄2組患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、外翻應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開(kāi)口間隙差、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分等，并且在術(shù)后1周、6個(gè)月及1年復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI （圖3） 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖3 術(shù)后1年隨訪(fǎng)影像Fig.3 Images at 1-year postoperative follow-up

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～30個(gè)月，平均21.3個(gè)月。自體半腱肌組出現(xiàn)1例取腱切口局部感染延遲愈合；異體跟腱組出現(xiàn)1例切口區(qū)脂肪液化；對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的切口進(jìn)行清創(chuàng)、KCI負(fù)壓吸引裝置處理創(chuàng)面后Ⅱ期愈合；1例多發(fā)韌帶損傷患者術(shù)后1年出現(xiàn)外翻Ⅰ度陽(yáng)性。2組術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重感染及膝關(guān)節(jié)僵硬 （屈膝活動(dòng)＜100°） 。

術(shù)后1周異體跟腱組VAS評(píng)分顯著優(yōu)于自體半腱肌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t = 4.69，P ＜ 0.01） 。術(shù)后1年2組患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開(kāi)口、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） ，患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前明顯提高；但2組間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開(kāi)口、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。手術(shù)花費(fèi)異體跟腱組明顯高于自體半腱肌組 （異體跟腱組平均5.93萬(wàn)，自體半腱肌組平均3.25萬(wàn)） 。見(jiàn)表1 。

3 討論

3.1 MCL的解剖

MCL是對(duì)抗膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力從而確保維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，主要由3層組成［5，11］：第一層 （表淺層） 由覆蓋股四頭肌的深筋膜組成，位于縫匠肌和半膜肌表面；第二層為 sMCL，可分為前縱束、后上斜束及后下斜束，面積大并且起主要作用，通常作為MCL斷裂后術(shù)中修復(fù)損傷或進(jìn)行韌帶重建的重點(diǎn)；第三層為dMCL，由關(guān)節(jié)囊韌帶和半月板股骨半月板脛骨韌帶組成。MCL損傷后早期，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛及不穩(wěn)定，使急性損傷轉(zhuǎn)變成陳舊性損傷，繼而引起膝關(guān)節(jié)的軟骨面損傷、半月板損傷及其他結(jié)構(gòu)的慢性損傷，最終形成骨關(guān)節(jié)炎。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)MCL的解剖、功能以及損傷部位、類(lèi)型的認(rèn)識(shí)，對(duì)于正確診斷和選擇治療方式極其重要。

3.2 治療方法的選擇

MCL具有豐富的血管供應(yīng)［1］，當(dāng)撕裂部位在起止點(diǎn)時(shí)可先采用直接縫合或縫合錨釘縫合，大多數(shù)可以得到愈合［5］。但對(duì)于MCL體部撕裂，僅采用縫合固定方法能夠提供的張力均有限，術(shù)后損傷部位極可能由于內(nèi)側(cè)張力不夠而導(dǎo)致韌帶松弛拉長(zhǎng)，最終膝關(guān)節(jié)仍然側(cè)向不穩(wěn)［12］，特別是臨床上Ⅲ度MCL體部損傷常合并有前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱(chēng)為O’Donogue損傷三聯(lián)征，保守治療導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致重建的前交叉韌帶張力增大，影響其愈合［12-13］，因此該類(lèi)型損傷的病例需要對(duì)MCL和前交叉韌帶進(jìn)行解剖重建［14-15］。WIJDICKS等［5］通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，在維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性方面sMCL起到主要作用，分別提供了80% （伸直位）和57% （屈膝30°） 的力量，因此手術(shù)重建MCL時(shí)僅重建sMCL［6-7］，本研究中2組分別采用同種異體跟腱和健側(cè)的半腱肌肌腱來(lái)重建sMCL［16-17］。

表1 異體跟腱組與自體半腱肌組術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of index between allogeneic Achilles tendon group and autogenous semitendinosus group pre- and post-operatively

3.3 2種重建方法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1 取健側(cè)半腱肌肌腱重建sMCL：半腱肌是自體肌腱取材的主要來(lái)源之一，因其長(zhǎng)度最長(zhǎng)可達(dá)30 cm，對(duì)折3次后絕大多數(shù)情況下可以滿(mǎn)足MCL重建所需的長(zhǎng)度及直徑要求。但該術(shù)式損傷了膝關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu)，且取材的強(qiáng)度不能完全保證，當(dāng)取腱后折疊直徑＜7 mm時(shí)，需要加取股薄肌或加用同種異體脛前肌肌腱。而MCL發(fā)生損傷時(shí)常常伴隨半腱肌及股薄肌的損傷，HERBORT等［18］發(fā)現(xiàn)MCL斷裂后半腱肌和股薄肌在維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性方面能起到抗外翻作用，因此不建議取同側(cè)腘繩肌肌腱，為避免該缺點(diǎn)本研究采用健側(cè)半腱肌肌腱。

3.3.2 同種異體跟腱重建sMCL：同種異體跟腱來(lái)源豐富，其長(zhǎng)度、直徑、強(qiáng)度均能得到保證，無(wú)需破壞膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。通過(guò)Inlay技術(shù)固定移植肌腱的脛骨端骨塊更為確切，更加接近解剖，并且有效防止了由于擠壓釘固定不確切導(dǎo)致的肌腱脫出［16］。跟腱移植的缺點(diǎn)主要包括費(fèi)用高、組織相容性劣于自體、理論上可能出現(xiàn)排斥因此術(shù)后需應(yīng)用激素，在固定跟腱骨塊過(guò)程中如骨塊質(zhì)量差可能出現(xiàn)骨塊破裂。

3.4 重建sMCL等長(zhǎng)點(diǎn)的確立

膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中sMCL的長(zhǎng)度在發(fā)生變化，當(dāng)這個(gè)變化＜5 mm可認(rèn)為是等長(zhǎng)的。由于非等長(zhǎng)重建會(huì)導(dǎo)致肌腱逐漸松動(dòng)并最終導(dǎo)致重建失效，因此等長(zhǎng)重建技術(shù)顯得尤為重要。FEELEY和LAPRADE等［19-20］發(fā)現(xiàn) sMCL的最佳等長(zhǎng)點(diǎn)位于股骨和脛骨止點(diǎn)印跡區(qū)的中點(diǎn)，其中股骨端等長(zhǎng)點(diǎn)位于距離股骨內(nèi)上髁后方4.8 mm、上方3.2 mm處；脛骨端等長(zhǎng)點(diǎn)位于鵝足后方且分為2束，因此有2個(gè)止點(diǎn)，近端止點(diǎn)中心距離脛骨關(guān)節(jié)線(xiàn)約12.2 mm，附著于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)上，遠(yuǎn)端止點(diǎn)在鵝足后方骨面上，其中心距離關(guān)節(jié)線(xiàn)約61.2 mm。由于在屈膝過(guò)程中MCL的相對(duì)長(zhǎng)度是逐漸減小的，因此最終移植肌腱的固定應(yīng)在接近完全伸膝時(shí)進(jìn)行，以免韌帶過(guò)緊導(dǎo)致術(shù)后鍛煉過(guò)程中限制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)伸直，導(dǎo)致固定失效［20］。本研究術(shù)中通過(guò)克式針定位后屈伸膝關(guān)節(jié)觀察肌腱長(zhǎng)度變化的方法，來(lái)校驗(yàn)等長(zhǎng)點(diǎn) （圖2C） 。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于膝關(guān)節(jié)MCL體部Ⅲ度損傷的手術(shù)治療，無(wú)論采用同種異體跟腱還是取健側(cè)半腱肌肌腱重建sMCL，都可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。術(shù)后1年隨訪(fǎng)各項(xiàng)指標(biāo)，與術(shù)前比較均得到明顯改善 （P ＜ 0.05） ；2組間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ，2種重建方法具有相同的手術(shù)效果。由于本研究為回顧性分析研究，樣本例數(shù)有限，且MCL損失因素較為復(fù)雜，并不能完全排除其他相關(guān)因素的影響，如是否伴發(fā)半月板撕裂、軟骨損傷以及術(shù)前是否存在骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等，因此術(shù)后結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定偏倚。通過(guò)加大樣本量和隨訪(fǎng)時(shí)間以及多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，可以減少研究結(jié)果偏倚，從而進(jìn)一步探討2種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。