醫(yī)保那些事

每個(gè)人上了年紀(jì)，生病是難免之事。生病后，求醫(yī)用藥、做檢查、動(dòng)手術(shù)，少的幾十上百元就可以搞定，多的上百萬也不是沒有。隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立、全民醫(yī)保的推廣，讓人們對(duì)求醫(yī)問藥多了一份保障。但是很多人，特別是老人，對(duì)醫(yī)保政策的了解甚少。本期特別策劃，為您詳解與老人相關(guān)的醫(yī)保政策。

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

參保

我國(guó)醫(yī)保主要分為2類，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)保分2類

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：主要是面對(duì)在職人員及退休人員，一般地區(qū)，城鎮(zhèn)職工的報(bào)銷比例是最高的一種。相應(yīng)的，繳費(fèi)也是比較高的一種。是按月繳的，在職人員由自己承擔(dān)一部分，公司承擔(dān)一部分。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：一般是面對(duì)沒有參加城鎮(zhèn)職工的人群，有些地區(qū)會(huì)將少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保涵蓋在內(nèi)，報(bào)銷比例稍低于城鎮(zhèn)職工。繳費(fèi)也有多種方式，多數(shù)地區(qū)是以一年為一個(gè)單位繳費(fèi)的。

參保可分“檔”

分檔情況全國(guó)各地不一樣，一般是繳費(fèi)越高，享受的權(quán)益也就越高。具體需要咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

報(bào)銷

● 門診報(bào)銷 ●

1.普通門診

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用有門診定額、門診統(tǒng)籌兩種報(bào)銷方式。門診統(tǒng)籌報(bào)銷簽約，是指參保居民選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，在簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用可以享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

2.特殊疾病門診待遇

特殊疾病人員在一個(gè)參保年度內(nèi)，其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，所發(fā)生與申報(bào)疾病相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查、治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

（1）慢性疾病門診：不設(shè)起付線，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額為1000元/人/年；同時(shí)患兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年度報(bào)銷限額增加200元。

（2）重大疾病門診：實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，按照就高不就低原則每年計(jì)扣一次起付線，年度報(bào)銷封頂線與住院合并計(jì)算，一檔8萬元、二檔12萬元，未成年人年度報(bào)銷封頂線分別為一檔10萬元、二檔15萬元。

（3）單病種結(jié)算特殊疾病門診：

耐藥結(jié)核病——不設(shè)起付線，按90%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（不受醫(yī)保三大目錄限制），報(bào)銷封頂線為5萬元/人/年，享受待遇時(shí)限為24個(gè)月。待遇期滿仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)有權(quán)機(jī)構(gòu)再次出具確診材料并經(jīng)審核同意后，可繼續(xù)享受12個(gè)月待遇。

慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤——不設(shè)起付線，按一級(jí)機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%（二檔人員相應(yīng)提高5%）標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（藥品不受醫(yī)保藥品目錄限制），報(bào)銷封頂線為6萬元/年（不足一年的根據(jù)當(dāng)年度剩余月份數(shù)并按照5000元/月標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷限額）。

苯丙酮尿癥（含四氫生物蝶呤缺乏癥）（限0～18歲含18歲患兒）——不設(shè)起付線，按70%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷封頂線為1.4萬元/人/年。

非小細(xì)胞肺癌——不設(shè)起付線，按一級(jí)機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%（二檔人員相應(yīng)提高5%）標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（藥品不受醫(yī)保藥品目錄限制），限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4萬元/年（新增特病不足一年的，報(bào)銷限額按月計(jì)算）。

● 住院報(bào)銷 ●

1.普通住院

在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院200元以上按80%報(bào)銷，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)以下醫(yī)院發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10%；二級(jí)醫(yī)院500元以上按70%報(bào)銷，在中醫(yī)院住院使用中藥飲片和中醫(yī)技術(shù)發(fā)生的住院費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10%；三級(jí)醫(yī)院1000元以上按55%報(bào)銷。

2.大病報(bào)銷

大病報(bào)銷又稱為二次報(bào)銷。居民參保患者經(jīng)過門診特殊疾病報(bào)銷、住院醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度內(nèi)單次或累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元（低保、五保戶等貧困人員超過3千元），即可使用大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷。

門診特殊病種包括：門診惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、門診血液透析、腹膜透析、強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者門診使用英夫利西單抗治療、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ等進(jìn)行替代療法治療、慢性丙型肝炎門診使用干擾素治療。

（1）參保人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用—1萬）×報(bào)銷比例。

（2）貧困人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用—3000元）×報(bào)銷比例。

貧困人員指的是：1.建檔立卡貧困人員；2.特困供養(yǎng)人員；3.低保對(duì)象；4.由同級(jí)扶貧部門、民政部門認(rèn)定的貧困人員。

斷交

職工醫(yī)保參保人員會(huì)因?yàn)閾Q工作，或者想休息一陣，或者想自己做些其他的事情等，都可能面臨社保中斷。要注意的是，社保中斷，次月開始就無法享受醫(yī)保保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保待遇。

另外，社保中斷對(duì)連續(xù)繳納累計(jì)時(shí)間的計(jì)算，也會(huì)有一些權(quán)益受到影響。比如大病醫(yī)保和地方補(bǔ)充醫(yī)保的限額會(huì)有差距。

1.大病醫(yī)保

根據(jù)參保人連續(xù)繳納社保的時(shí)間，享受大病門診待遇的參保人的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付，支付的比例也不同。從60%到90%，報(bào)銷比例差別高達(dá)30%。

2.統(tǒng)籌基金支付額度

每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度，統(tǒng)籌基金支付都會(huì)有一定的限額。根據(jù)參保人連續(xù)參保時(shí)間的不同，限額也會(huì)不同。

既然社保中斷可能面臨的權(quán)益損失這么大，已經(jīng)中斷的，怎么避免繼續(xù)中斷？可能會(huì)中斷的，怎么避免發(fā)生中斷？

醫(yī)保辦法中規(guī)定，參保人在一個(gè)社保年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參保中斷不超過3個(gè)月的，視同連續(xù)參保；參保中斷超過3個(gè)月的，再次參保時(shí)重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間。因此，避免中斷有兩個(gè)方面：

1.已經(jīng)斷交的月份，爭(zhēng)取補(bǔ)繳

只有在用人單位未按時(shí)為職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)可以補(bǔ)繳。比如，前不久新聞曝出樂視斷交員工醫(yī)保，樂視就可以統(tǒng)一申請(qǐng)為員工進(jìn)行補(bǔ)繳。而參保人個(gè)人，一般是不能補(bǔ)繳的。

2.將來不想中斷，自己繳納

已經(jīng)中斷者，如果有當(dāng)?shù)貞艏?，可以到?dāng)?shù)厣绫＞稚暾?qǐng)自費(fèi)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)；如果不是戶籍地，那可以找單位掛靠，請(qǐng)單位代繳社保。

異地

全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)可直接結(jié)算

從2017年9月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。參保人員在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只須提供社會(huì)保障卡辦理入院登記，在入院后3天之內(nèi)必須向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社保所報(bào)告登記備案，出院時(shí)可直接享受跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報(bào)銷。報(bào)銷的比例是按照參保地的報(bào)銷比例、醫(yī)?；鸬钠鸶毒€以及最高支付限額執(zhí)行的。報(bào)銷的范圍是按照異地就醫(yī)地的診療項(xiàng)目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的。

要想直接異地報(bào)銷，需要做到以下幾點(diǎn)：

1.去參保所在地指定的部門申請(qǐng)、備案。對(duì)外地居住時(shí)間有一定的要求，需要提供外地的暫住證等。

2.聯(lián)系居住地定點(diǎn)醫(yī)院。不是每一家醫(yī)院都能用外地的醫(yī)保。一個(gè)城市會(huì)指定一些醫(yī)院，大城市會(huì)多一些，小城市會(huì)少一些，但基本上能保證每個(gè)城市不管大小，至少有1家，不在這個(gè)范圍內(nèi)的醫(yī)院不能直接結(jié)算。

3.異地醫(yī)保報(bào)銷比例一般低于參保地同等級(jí)別醫(yī)院?？赡苡械牡貐^(qū)會(huì)提高異地報(bào)銷的自付比例，降低報(bào)銷比例，設(shè)置報(bào)銷最高限額，總的來說，一般要低于參保地的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。

隨遷老人也可參加醫(yī)保

很多在外打拼的年輕人都因?yàn)檫h(yuǎn)離家鄉(xiāng)，就把父母接過來同自己住在一起?？墒请S著父母年齡越來越大，難免有個(gè)有個(gè)頭痛腦熱，在大城市隨便哪家醫(yī)院都要幾千塊開銷，也是一筆不小的支出。有些人實(shí)在負(fù)擔(dān)不起大城市的醫(yī)療費(fèi)用，沒辦法只能讓父母回鄉(xiāng)下。但如今，很多省市都可以為隨遷老人辦理醫(yī)保。

以深圳市為例，據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第八條的規(guī)定，戶口隨遷入深圳的外地老人只要是達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，且未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的，都可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而未在國(guó)內(nèi)享受醫(yī)療保障老人的界定，第一種是原來為農(nóng)業(yè)戶籍的人員，第二種是原來為城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民，并且未享受任何養(yǎng)老和退休待遇的人員。符合上述條件的隨遷老人即可在深圳辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。

退休

退休后不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，需要滿足哪些條件？

需要滿足3個(gè)條件：

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限之和）男滿30年、女滿25年；

二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年；

三是已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。

同時(shí)滿足這3個(gè)條件的參保人，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

特別提醒：不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，仍要終身繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。尚未按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，直到按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇之月。

滿足上述條件，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、但仍需終身繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，怎樣繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

以單位職工身份退休的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，個(gè)人繳納部分在每月劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶時(shí)自動(dòng)扣取。

以個(gè)人身份退休的，每年1月10日前將當(dāng)年的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入?yún)⒈r(shí)登記的中國(guó)工商銀行賬戶。2018年大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為504元/年，今后的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)隨社會(huì)平均工資的變化而調(diào)整。

>>相關(guān)鏈接

醫(yī)保藥物分類

甲類（無自付）

醫(yī)保政策規(guī)定參保人員不需要先行負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇。

乙類（有自付）

醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定部分藥品和檢查治療中需要先由參保人員自己負(fù)擔(dān)部分，剩下的部分再按照參保人員的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。這類藥品、檢查和治療即為乙類。

丙類（全自付）

指沒有納入醫(yī)保報(bào)銷的藥品、檢查或治療，需要參保人員全部自己負(fù)擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。丙類藥物、檢查或治療的費(fèi)用不納入醫(yī)保起付線、醫(yī)保報(bào)銷額度內(nèi)。

>>相關(guān)新聞

醫(yī)保病人住院有期限？

76歲的王阿姨因?yàn)轶y骨骨折，在大型三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)住過4家醫(yī)院。幾乎每一家入住的大型醫(yī)院，在住院12～15天后，都會(huì)以各種名目奉勸她轉(zhuǎn)院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫(yī)院以醫(yī)保結(jié)算等諸多因素勸退、轉(zhuǎn)院。類似與醫(yī)保相關(guān)的新聞層出不窮，也令眾多的醫(yī)保患者苦不堪言。

類似的醫(yī)保病人的出院、轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和患者之間對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)理解上的偏差；也有來自衛(wèi)生行政部門提升病床這一公共衛(wèi)生資源利用效率的規(guī)定——盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉(zhuǎn)的因素；當(dāng)然也有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院惡意曲解醫(yī)保規(guī)定，通過分拆入院來盈利的小動(dòng)機(jī)。

針對(duì)一直以來流傳的醫(yī)保要求患者住院12天（更多為15天）的說法，廣州市醫(yī)保局表示這不是醫(yī)保的規(guī)定，而相對(duì)應(yīng)的，廣州醫(yī)保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結(jié)算和推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等組合舉措，來減少分拆入院、重復(fù)入院的現(xiàn)象，提升醫(yī)保參保人的待遇水平和獲得感。