兒童壞死性肺炎的臨床特點(diǎn)及胸部HRCT特征

曾洪武， 黃文獻(xiàn)， 陳杰華， 曾偉彬

壞死性肺炎(necrotizing pneumonia)是指由感染性病原體引起以肺組織液化和空洞為特征的肺炎，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占社區(qū)獲得性肺炎4%[1]。由于兒童壞死性肺炎發(fā)病率逐年增高，病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，是目前兒童肺炎診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何早期識(shí)別和診斷壞死性肺炎壞死性肺炎具有十分重要的臨床意義。因此，對(duì)2013年1月至2017年6月在我院確診為壞死性肺炎患兒的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高本病的診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2013年1月-2017年6月在本院住院診斷為肺炎的患兒的病例資料，符合壞死性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有急性發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀；②肺部聽診可聞及濕啰音；③影像學(xué)(胸部X線片或CT)提示肺部有大片的肺實(shí)變影，內(nèi)有多發(fā)的液化壞死形成的低密度病灶或多發(fā)囊泡影，或者在實(shí)變影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)含氣空洞或低密度區(qū)，可有氣液平；④排除先天性肺囊腫等疾病。共有31例納入研究，其中男19例，女12例，年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡(2.8±1.3)歲。1例合并中性粒細(xì)胞吞噬功能低下，伴有反復(fù)呼吸道感染，1例合并噬血細(xì)胞綜合癥，1例合并癲癇，余28例既往體健。

2.胸部影像檢查設(shè)備與方法

胸部攝片采用銳珂DRX-Nova數(shù)字化X射線攝影成像系統(tǒng)和銳珂DRX-Evolution數(shù)字化X射線攝影成像系統(tǒng)，采用智能計(jì)算最低爆光劑量，爆光條件為50～56 kV，3.5～4.5 mAs。

肺部高分辨CT(high-resolution computed tomography，HRCT)采用GE64排128層Light speed VCT，掃描條件為120 kV，60～80 mA(機(jī)器智能選擇)，層厚5 mm，螺距1.375，掃描視野32 cm×32 cm，距陣512×512，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，進(jìn)床速度110.00 mm/s，重組圖像采用肺組織高分辨算法，層厚為0.625 mm，采用適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)(ASIR，SS20 Slice 20%)降低圖噪聲和提高信噪比、降低掃描劑量，顯示視野為20 cm×20 cm。對(duì)于不合作患兒，掃描前30 min口服或直腸灌腸10%水合氯醛，劑量為0.5 mL/kg，單次不超過(guò)10 mL，入睡后平靜呼吸下掃描。影像資料分析由兩名高年資兒科放射醫(yī)師雙盲獨(dú)立閱片，并記錄影像征象，意見不一致時(shí)協(xié)商討論。

3.研究方法

對(duì)患兒的一般情況、臨床癥狀及體征、微生物學(xué)檢查、胸部影像學(xué)征象進(jìn)行總結(jié)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1.臨床癥狀

31例患兒一般狀況差，均有咳嗽、咳痰，早期以干咳為主，中后期均有痰，白色稀薄樣痰者8例，黃色黏稠樣痰23例。發(fā)熱，熱峰(39.1±0.4)℃，熱程(24.6±9.2)天，伴有食欲差、精神差等感染中毒癥狀。呼吸困難25例，表現(xiàn)為胸部吸氣性三凹征及鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺4例。心肺聽診，病變側(cè)聞及濕啰音27例，其中伴有喘鳴音3例；心率增快18例。胸腔積液26例，2例合并中耳炎?；純鹤≡簳r(shí)間為(23.26±5.07)天。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞(2.1～58.7)×109/L，中性粒細(xì)胞比例(0.68±0.13)。31例患兒C反應(yīng)蛋白均明顯升高，26～208 mg/L，平均(127±80.4) mg/L。中度貧血12例，輕度貧血9例。胸腔積液檢查：胸水呈黃色或血性渾濁液體，白細(xì)胞明顯增多，以多核為主；胸水乳酸脫氫酶均升高，1223～13026 U/L，平均(7629±5501) U/L。

病原學(xué)檢查：26例合并胸腔積液，24例行胸腔積液培養(yǎng)，其中13例行胸腔穿刺術(shù)，9例行胸腔引流術(shù)，2例行胸膜纖維板剝脫術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。17例肺實(shí)變患兒行纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。24例胸腔積液培養(yǎng)中15例陽(yáng)性，其中肺炎鏈球菌6例(3例同時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性，2例肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性)，金黃色葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌3例(1例同時(shí)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽(yáng)性)，流感嗜血桿菌1例，A型溶血性鏈球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例。31例均行咽拭子肺炎支原體DNA測(cè)定和(或)肺炎支原體抗體檢查，14例(45.2%)存在肺炎支原體感染。

3.胸部影像檢查結(jié)果

初次胸片檢查于病程4～12 d，胸片示肺內(nèi)大片變密度增高影、實(shí)變影，5例見胸腔積液征象：外側(cè)胸壁見帶狀致密影或胸肋膈角消失。

胸部CT檢查：31例患兒于病程第11～25 d檢查，在原大片實(shí)變區(qū)有大小不一的低密度液化壞死區(qū)，右肺受累多見，即壞死性空洞形成，含氣/含液空洞，為薄壁或無(wú)壁空洞，26例伴不等量胸腔積液(圖1～3)。右肺受累19例(單獨(dú)右肺上葉受累4例，右肺中葉及下葉受累6例，右肺上、中、下葉受累5例，右肺上葉合并下葉受累4例)，左肺受累7例(單獨(dú)左肺上葉受累2例，左肺下葉受累4例，左肺上葉合并左肺下葉受累1例)；雙側(cè)受累5例。26例合并胸腔積液，5例合并氣胸/液氣胸。29例合并不同程度胸膜增厚。

復(fù)查及隨訪17例患兒在出院后隨訪14天～3個(gè)月，治療后肺內(nèi)實(shí)變及液化壞死區(qū)范圍縮小，空洞明顯減少；11例患兒隨訪至21天～6個(gè)月，肺內(nèi)實(shí)變及壞死區(qū)明顯吸收，空洞病灶消失，胸腔積液吸收；其中3例局部肺內(nèi)組織殘存少許肺纖維化條索影，1例胸膜增厚。

圖1 男，1歲2個(gè)月，間斷發(fā)熱伴咳嗽7天，呼吸急促、三凹征明顯。a) 入院當(dāng)天(病程第7天)胸片右肺野透過(guò)度較左側(cè)降低，右下野見片狀密度增高影； b) 入院第5天(病程第12天)胸片，右下肺野見兩個(gè)透亮區(qū)，右側(cè)胸腔外側(cè)帶狀高密度影； c) 入院第7天(病程第14天)胸部CT肺窗，右肺下葉大片狀實(shí)變影，并發(fā)多個(gè)空洞; d) 入院第7天CT縱隔窗，右側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)胸膜增厚。 圖2 男，1歲9個(gè)月，因咳嗽發(fā)熱8天入院，入院第5天(病程第13天)。a) 左肺下葉大片實(shí)變影并發(fā)多個(gè)不規(guī)則形空間； b) 左側(cè)胸腔見少量液體密度影，左側(cè)胸膜增厚。圖3 男，9個(gè)月，發(fā)熱咳嗽7天，最高體溫40℃。a) 入院第9天(病程第16天)胸片，右下肺野大片狀密度增高影其內(nèi)見多個(gè)低密度透亮區(qū)，右側(cè)胸腔帶狀致密影、右肋膈角消失； b) 入院第11天(病程第18天)胸部CT肺窗，右肺葉見大片狀實(shí)變影及多發(fā)空洞； c) 入院第11天CT縱隔窗，右側(cè)少量胸腔積液； d) 病程第38天隨訪胸片，原右肺病灶基本吸收，仍見右側(cè)胸膜增厚。

討 論

壞死性肺炎是一種少見但病情嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥，1994年由Kerem等[2]首次報(bào)導(dǎo)。最初，壞死性肺炎主要見于酒精中毒或重度吸煙的成年人，以致一些專家推測(cè)：混合厭氧菌感染在壞死性肺炎球菌肺炎中起主要作用。然而，自1990年以來(lái)，在兒童中觀察到壞死性肺炎球菌肺炎的增加。A群鏈球菌感染后，M蛋白是一種與組織壞死相關(guān)的毒力因子，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和快速組織破壞。在病理學(xué)方面，壞死性肺炎與肺膿腫有著相似的過(guò)程，但兩者的臨床表現(xiàn)卻不相同[3]，體現(xiàn)在病灶好發(fā)部位、病原培養(yǎng)陽(yáng)性率、影像學(xué)表現(xiàn)等。

近年來(lái)，隨著兒科醫(yī)生對(duì)本病意識(shí)提高和認(rèn)識(shí)的深入、胸部低劑量CT檢查廣泛應(yīng)用、呼吸道感染病原體檢查增多，兒童壞死性肺炎的診斷率由2006～2009年的4.5%上升至2009～2011年的9.0%[4-5]。既往研究表明，壞死性肺炎多發(fā)生在免疫功能健全和沒有基礎(chǔ)疾病的患兒，免疫功能缺陷并不是壞死性肺炎發(fā)生的高危因素[6]；本研究31名患兒平均年齡(2.8±1.3)歲，其中1例合并中性粒細(xì)胞吞噬功能低下，1例有噬血細(xì)胞綜合癥，1例合并癲癇，其余均無(wú)基礎(chǔ)疾病，熱程(24.6±10.2)天，住院時(shí)間(23.26±5.07)天，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[7-8]。壞死性肺炎可能是侵入性微生物，或病因與宿主相互作用產(chǎn)生的細(xì)胞因子介導(dǎo)的過(guò)度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致的破壞性肺炎[9]。不同病原微生物導(dǎo)致肺部壞死的發(fā)生機(jī)制不盡相同。結(jié)核分支桿菌所致肺空洞壞死主要由結(jié)核結(jié)節(jié)中心的干酪樣壞死，后經(jīng)支氣管排出而形成。金黃色葡萄球菌能分泌溶血毒素、血漿凝固酶等使病變肺組織液化壞死，當(dāng)壞死組織被排出后，感染灶部位就會(huì)形成空洞及液氣平。

本組患兒臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查示外周血WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，伴有輕至中度貧血，胸腔穿刺液多為膿性積液，白細(xì)胞增高，以多核為主，LDH明顯升高，均提示為感染性滲出；此外，胸水LDH增高有助于提示肺實(shí)質(zhì)的損傷[10]。兒童壞死性肺炎的致病微生物以細(xì)菌為主，多為社區(qū)獲得性感染，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是主要致病菌。本文31例壞死性肺炎中肺炎鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌3例，病原檢測(cè)陽(yáng)性率與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。此外，近年來(lái)關(guān)于肺炎支原體感染引起壞死性肺炎的報(bào)道也在逐漸增多，李素榮等[12]研究顯示，肺炎支原體占?jí)乃佬苑窝撞≡谋壤_(dá)58%(30/52)，提示肺炎支原體已成為兒童期壞死性肺炎的主要病原之一。本研究31例患兒中14例(45.2%)存在肺炎支原體感染，但其外周血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白明顯升高，考慮這部分患兒在細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上合并肺炎支原體感染。

隨著低劑量CT掃描在兒童肺部檢查的普及，對(duì)于肺部感染疑難病例，HRCT能提供更多的信息，且具有更高的臨床價(jià)值。與胸部平片相比，肺部CT具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。不僅能顯示病變部位具體到肺段，病變性質(zhì)實(shí)質(zhì)、液化壞死、空洞形成，胸腔積液和胸膜增厚。結(jié)合臨床癥狀可以作出壞死性肺炎的診斷。不僅能評(píng)估肺實(shí)質(zhì)的變化，還可確定患兒肺部是否有潛在的先天性疾病。壞死性肺炎的發(fā)病機(jī)制為炎癥引起肺動(dòng)脈分支與肺泡毛細(xì)血管的血栓性閉塞，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)缺血、壞死，壞死物排出后形成空腔。因此胸部CT的關(guān)鍵診斷特征是肺血管的缺乏，并逐漸失去肺結(jié)構(gòu)，最終形成空腔。病初可見多個(gè)小的、充滿氣體的薄壁空腔，通常只涉及單個(gè)葉，隨著肺部進(jìn)一步液化壞死，多個(gè)小空腔可能會(huì)聚結(jié)并形成較大的腔，包括在壞死性肺炎后期發(fā)展的充氣肺氣腫。本研究資料的CT征象以單側(cè)肺部實(shí)變?yōu)橹?，右肺受累?3%(19/26)。大多數(shù)患者(83.9%)伴有肺炎性胸腔積液。曾有研究都采用胸部增強(qiáng)CT檢查診斷評(píng)估壞死性肺炎[12]。增強(qiáng)CT需要至少兩次爆光掃描，輻射劑量?jī)杀都耙陨?，而靜脈注射碘劑增加腎臟負(fù)擔(dān)。鑒于目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)積累了不少經(jīng)驗(yàn)，且平掃CT能對(duì)該做出正確診斷，因此不建議CT增強(qiáng)掃描。

與成人壞死性肺炎死亡率40%～50%不同，兒童壞死性肺炎盡管病情嚴(yán)重，且需要在重癥監(jiān)護(hù)室治療，但兒童壞死性肺炎的總體預(yù)后已被證明是有希望的，幾乎所有的兒童都能幸存下來(lái)。本研究31例患兒無(wú)一例死亡，出院后隨訪至6個(gè)月，所有病例肺部病灶大部分吸收。

本病的鑒別診斷包括肺膿腫、干酪樣肺結(jié)核。肺膿腫表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)滲出性病變X線片呈大片實(shí)變影，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)液化壞死，液化后經(jīng)支氣管排出可形成大小、數(shù)目不等的空洞，部分可見液氣平。為厚壁空洞、內(nèi)緣光滑，增強(qiáng)后空洞壁呈環(huán)形強(qiáng)化。肺膿腫多由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)可由肺炎支原體引起，影像表現(xiàn)相似[13-14]。干酪樣肺結(jié)核為蟲蝕樣空洞、空洞內(nèi)緣呈蟲蝕狀，空洞好發(fā)于肺上葉常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大[15]。

綜上所述，兒童壞死性肺炎病程和熱程長(zhǎng)，胸部CT特點(diǎn)為大片實(shí)變內(nèi)多發(fā)大小不一空洞、伴胸腔積液。雖然此病預(yù)后大多良好，但當(dāng)患兒出現(xiàn)長(zhǎng)程高熱、炎性指標(biāo)明顯升高，胸部影像學(xué)大片實(shí)變影，應(yīng)警惕發(fā)展為壞死性肺炎得可能。