血液透析聯(lián)合血液灌流治療老年維持性透析患者腎性骨病的療效

周靜文 周紅衛(wèi) 譚春蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

腎性骨病是一種常見(jiàn)的慢性腎衰竭并發(fā)癥。大部分患者臨床癥狀以骨痛、骨折、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛等為主，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，可進(jìn)一步造成殘余腎功能丟失，損傷內(nèi)分泌、血液、心血管等多系統(tǒng)，對(duì)維持性透析的老年患者生存狀態(tài)及生活質(zhì)量均產(chǎn)生負(fù)面影響〔1〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與甲狀旁腺激素(PTH)等體內(nèi)激素水平異常代謝有關(guān)，一旦發(fā)生腎性骨病，患者PTH分泌增多，分解速率降低，可導(dǎo)致心血管及軟組織鈣化，造成類(lèi)骨質(zhì)少量積聚及骨形成率減緩，增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)〔2,3〕。目前臨床常給予該類(lèi)患者血液透析治療，但無(wú)法完全清除PTH、β2-微球蛋白(MG)等中大分子物質(zhì)，且在毒素不斷蓄積下可誘發(fā)諸多不適癥狀，包括感染、肌肉酸痛等〔4〕。本研究旨在探討血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)老年維持性透析并發(fā)腎性骨病患者療效、炎性因子、腎功能、骨形態(tài)等的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2017年4月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受維持性透析的130例老年腎性骨病患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組65例，男39例，女26例；年齡61～82〔平均(70.15±4.34)〕歲；透析時(shí)間1～10〔平均(5.27±1.87)〕年；透析超濾量1 000～2 000〔平均(573.14±136.08)〕ml/次；透析頻率2～3〔平均(2.64±0.33)〕次/w；原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎25例，腎小球脈硬化29例，糖尿病腎病11例。聯(lián)合組65例，男40例，女25例；年齡62～81〔平均(71.86±5.09)〕歲；透析時(shí)間2～9〔平均(5.62±1.74)〕年；透析超濾量1 000～2 000〔平均(506.47±142.26)〕ml/次；透析頻率2～3〔平均(2.58±0.29)〕次/w；原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎23例，腎小球脈硬化28例，糖尿病腎病14例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合本院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《腎臟病學(xué)》〔5〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)腎功能檢查、四肢骨骼X線檢查確診為腎性骨??；接受維持性血液透析治療>6個(gè)月者；患者均知情同意；治療依從性較高者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 存在惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神障礙、凝血功能障礙者；合并多器官衰竭、急慢性感染者；近期接受激素藥物及免疫抑制劑藥物治療者；存在過(guò)敏性疾病者。

1.3方法 對(duì)照組行單純性血液透析:德國(guó)費(fèi)森尤斯F7低通量聚砜膜透析器(表面積為1.6 m2)，超濾系數(shù)設(shè)置為16 ml·h-1·mmHg-1，以碳酸氫鹽為透析液，鈣(Ca2+)為1.5 mmol/L，血流量控制在250 ml/min，透析4 h/次，3次/w。聯(lián)合組行血液透析(用法、用量均與對(duì)照組一致)+血液灌流治療，聯(lián)合治療2 h/次，后行3 h的血液透析，2～3次/w。透析器與對(duì)照組一致，選用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型血液透析濾過(guò)機(jī)，選用由珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA型樹(shù)脂血流灌注器，以碳酸氫鹽為透析液，Ca2+為1.5 mmol/L，血流量控制在180～200 ml/min，透析液流量控制在500 mmol/L，補(bǔ)液量為70～90 ml/min后置換。治療期間使用低分子肝素或普通肝素充分抗凝，兩組均維持治療6個(gè)月。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床療效。治療后患者臨床癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛等)基本消失，腎功能指標(biāo)改善>80%為顯效；治療后患者上述臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)改善>30%為有效；治療后患者臨床癥狀及腎功能指標(biāo)均未得到明顯改善或病情惡化視為無(wú)效。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于治療前、治療6個(gè)月后取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血10 ml，利用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清Ca2+、磷(P3+)、PTH及β2-MG水平，選用奧林巴斯型號(hào)AU400血生化檢測(cè)儀檢測(cè)，試劑盒均生產(chǎn)于武漢博士德生物工程有限公司，腎功能指標(biāo)正常范圍:Ca2+為2.25～2.74 mmol/L，PTH為170～400 ng/L，P3+為16.1～42 mmol/L，β2-MG為0.8～2.4 mg/L〔6〕；利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平，檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)于南京建成生物工程研究所；利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)3、BMP7、BMP9水平，試劑盒均生產(chǎn)于Omega公司，所有操作嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)。(3)不良癥狀。觀察兩組透析治療期間是否出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢、肌肉酸痛、肩周炎等不適癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 聯(lián)合組治療總有效率(89.23%，顯效23例，有效35例，無(wú)效7例)顯著高于對(duì)照組(66.15%，顯效12例，有效31例，無(wú)效22例；χ2=9.986，P=0.002)。

2.2炎性因子 治療前兩組炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3腎功能指標(biāo) 治療前兩組腎功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組Ca2+水平較對(duì)照組高，P3+、PTH及β2-MG水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4BMP水平 治療前兩組BMP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組BMP3、BMP7、BMP9水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較

表2 兩組治療前后Ca2+、P3+、PTH及β2-MG水平比較

表3 兩組治療前后BMP水平比較

2.5不良癥狀 對(duì)照組出現(xiàn)5例骨關(guān)節(jié)炎，6例肌肉酸痛，4例皮膚瘙癢，4例肩周炎，總發(fā)生率為29.23%(19/65)；聯(lián)合組出現(xiàn)2例骨關(guān)節(jié)炎，3例肌肉酸痛，1例皮膚瘙癢，2例肩周炎，總發(fā)生率為12.31%(8/65)。兩組不良癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.656，P=0.017)。

3 討 論

腎性骨病是由慢性腎臟疾病引起的血Ca2+、P3+、PTH等代謝異常、甲狀腺功能亢進(jìn)、骨代謝系統(tǒng)紊亂的一組并發(fā)癥〔7〕。其發(fā)病機(jī)制具有多樣性，且進(jìn)入透析階段后患者病情呈加重趨勢(shì)，單純藥物治療療效甚微，積極探討一種高效、安全的透析模式對(duì)改善預(yù)后、抑制病情中尤為重要。

近年來(lái)血液透析治療已成臨床治療慢性腎功能不全不可或缺的腎替代療法。其以半透膜為工作原理，利用擴(kuò)散促使機(jī)體內(nèi)有害溶質(zhì)物質(zhì)、多余代謝產(chǎn)物從高濃度血液中移至低濃度透析液，可發(fā)揮穩(wěn)定酸堿平衡、糾正水及電解質(zhì)紊亂的功效〔8，9〕。血液灌流借助穿刺方式從體內(nèi)引出患者血液并實(shí)施體外循環(huán)，利用樹(shù)脂型吸附劑的異性電荷對(duì)內(nèi)源性毒物、內(nèi)源性及外源性代謝廢物進(jìn)行清除，進(jìn)而達(dá)到血液凈化的目的〔10，11〕。合成樹(shù)脂屬于一類(lèi)高分子聚合物，具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)，其可通過(guò)對(duì)孔徑分布進(jìn)行調(diào)節(jié)僅吸附毒性物質(zhì)，可避免活性炭的血液相容性差、微粒易脫落、需包膜包裹等不足〔12〕。本研究結(jié)果說(shuō)明血液透析聯(lián)合血液灌流治療療效確切，有助于減輕或消除患者臨床諸多癥狀。分析其原因與兩種透析模式協(xié)同發(fā)揮全面清除、吸附致病因子、蛋白結(jié)合類(lèi)毒素、中大分子等血液中毒性分子作用有關(guān)〔13〕。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)因子積累等代謝產(chǎn)物紊亂是腎性骨病的主要發(fā)病原因，而IL參與了細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)的過(guò)程，且與多種骨組織生理、病理進(jìn)展有密切相關(guān)性〔14，15〕。BMP可作為誘導(dǎo)骨形成的合成代謝療法的重要靶點(diǎn)，其主要功能在于促進(jìn)造骨細(xì)胞成熟、誘導(dǎo)間葉細(xì)胞向造骨細(xì)胞系分化，參與細(xì)胞凋亡、神經(jīng)胚形成、肢體形態(tài)發(fā)生等多種生物學(xué)過(guò)程，且是胚胎骨骼發(fā)展及形成的關(guān)鍵蛋白〔16〕。本研究結(jié)果說(shuō)明血液透析聯(lián)合血液灌流利于降低老年腎性骨病患者的炎癥因子水平，調(diào)節(jié)BMP，抑制病情進(jìn)展。Ca2+、P3+屬于小分子物質(zhì)，Ca2+與電活動(dòng)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)；P3+常通過(guò)腎臟排出，當(dāng)血清P3+>4 mmol/L則判定機(jī)體磷負(fù)荷增加〔16，17〕。β2-MG為中分子物質(zhì)，于腎臟內(nèi)降解、重吸收，腎衰竭患者血清β2-MG水平較高，而機(jī)體清除β2-MG功能較弱，可誘發(fā)一系列侵蝕性關(guān)節(jié)病變〔18〕。PTH為大分子物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，隨著其含量升高，腎衰竭患者骨礦化缺陷、骨吸收增強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，且易導(dǎo)致免疫力減弱、骨內(nèi)膜下、骨髓纖維化產(chǎn)生〔19〕。中大分子物質(zhì)在透析過(guò)程中無(wú)法完全清除，而利用對(duì)流過(guò)吸附方式可提高清除效果〔20〕。本研究結(jié)果表明血液透析聯(lián)合血液灌流可糾正患者鈣磷代謝紊亂，減輕軟組織鈣化，改善腎功能，安全性較好。

綜上，給予老年維持性透析并發(fā)腎性骨病患者血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果顯著，有助于減輕臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)BMP，改善腎功能，預(yù)防不良癥狀發(fā)生。