不同麻醉方式對老年前列腺增生患者術后認知功能及外周炎性因子的影響

古 軍 憲 平 徐 磊 陳化磊 胡鑫明

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 海口 570311)

前列腺增生(BPH)主要引起老年男性患者排尿障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡感及尿潴留，長期可導致患者腹內(nèi)壓增高引起腹部疝等疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。臨床中對于BPH手術患者的麻醉方式常選擇硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉等方式，越來越多患者和家屬要求行全身麻醉，以防止患者術中知曉產(chǎn)生術中恐懼和焦慮等。單純?nèi)砺樽硎褂盟幬锓N類和劑量較大，對患者術后認知功能和術后全身應激反應影響較大，單純?nèi)砺樽砘颊咝g后出現(xiàn)譫妄、煩躁和認知功能障礙等嚴重并發(fā)癥，且發(fā)生率較高〔2〕。本文探討單純?nèi)砺樽砗陀材ね鈴秃先砺樽韺PH老年患者的術后認知功能和外周炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性分析2016年1月至2017年6月海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受手術治療的老年男性BPH患者61例，隨機分為兩組，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入標準 ①年齡≥60歲；②根據(jù)病史、直腸指診及B超檢查診斷為BPH，且IPSS評分體系分值>18分；③符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》BPH手術治療適應證；④術前檢查無明顯手術禁忌證；⑤術后病理切片證實為BPH；⑥簽署本院倫理委員會出具的知情同意書。

1.3排除標準 ①年齡>85歲；②合并有心、腎及造血等系統(tǒng)的嚴重疾患及原發(fā)性精神病患者、腦梗死、藥物過敏等；③合并全身和局部感染；腰部外傷、手術史患者；患者及家屬有顧慮；④口服抗凝等藥物未停用足夠時間；⑤未按規(guī)定接受治療無法判斷療效或資料不全等影響療效判定或安全性判定。⑥研究者認為患者有可能混淆研究結(jié)果或者存在其他額外風險的病史。

表1 兩組一般資料比較

BMI：體重指數(shù)；IPSS：國際前列腺癥狀評分

1.4麻醉和手術方法 患者術前均按照階梯降壓，按照其原有高血壓治療方案規(guī)律調(diào)整用藥方式和劑量，必要時增加降壓藥物種類，使術前血壓控制在理想水平并且穩(wěn)定；術前準備氣管插管和常用搶救藥物、常規(guī)檢測心肺檢測系統(tǒng)和呼吸機功能〔3〕。采用問診等方法對患者進行術前評估。開通兩條靜脈通路，林格液快速靜滴?；颊咂届o呼吸下吸氧(2～4 L/min)5～10 min，增加體內(nèi)氧含量，根據(jù)患者年齡、體重、性別等適當調(diào)整用藥劑量。常規(guī)組為常規(guī)全身麻醉：①麻醉誘導：給予咪達唑侖1～2 mg、芬太尼3～5 μg/kg、異丙酚1.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg緩慢靜推，患者產(chǎn)生麻醉效應和自主呼吸逐漸消失后，手動加壓通氣3～5 min后，在可視電子喉鏡下進行氣管插管，維持機械通氣。②麻醉維持：吸入七氟烷，用靜脈泵注瑞芬太尼+異丙酚維持麻醉，并間斷注射1～2 mg的維庫溴銨維持肌肉松弛。根據(jù)術中檢測的血流動力學指標來及時調(diào)整麻醉深度，必要時使用升壓和降壓藥物進行調(diào)節(jié)。聯(lián)合組為全麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯：①硬膜外穿刺：穿刺選擇側(cè)臥位，穿刺部位選擇L2～L3或L3～L4棘突間隙，采用旁入法正中入路穿刺，待感覺穿刺到位后留置硬膜外導管，間隙注入羅哌卡因約5 ml。同時注射1.5%利多卡因4 ml，然后再注射0.25%羅哌卡因8 ml。手術過程中，每隔1 h再注射0.25%羅哌卡因5 ml。②全麻：阻滯效果滿意后進行麻醉誘導，常規(guī)組經(jīng)相同藥物誘導后，瑞芬太尼+異丙酚維持麻醉，并間斷注射1～2 mg的維庫溴銨維持肌肉松弛?；颊呔捎媒?jīng)尿道前列腺電汽化切除術。

1.5觀察和評價指標 比較兩組一般資料，包括年齡、病程、BMI，血糖，彩超評估前列腺的質(zhì)量，IPSS；分析兩組手術時間；術后蘇醒時間；術前和術后1、6 h，1、2、5 d簡易智力檢查量表(MMSE)評分；分析術前和術后第1、2、5天外周血白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化；所有患者術后3個月隨訪，采用生活自理能力(ADL)表評價ADL。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術后MMSE評分和外周血炎性指標的變化 兩組術后MMSE評分較術前顯著降低，術后1 h最低，隨著時間的推移逐漸升高，且聯(lián)合組較常規(guī)組顯著高(P<0.05)。兩組外周血IL-6、TNF-α值術后較術前顯著增高，術后1 d達到最高，隨著時間的推移逐漸下降；聯(lián)合組顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后MMSE評分和外周血炎性指標比較

與術前比較：1)P<0.05；與常規(guī)組比較：2)P<0.05

2.2兩組手術時間和術后蘇醒時間的對比 常規(guī)組手術時間高于聯(lián)合組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；常規(guī)組術后麻醉復蘇時間顯著長于聯(lián)合組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術時間和術后蘇醒時間的對比

2.3術后3個月兩組生活質(zhì)量評分 術后3個月后隨訪，常規(guī)和聯(lián)合組ADL評分〔(78.5±8.4) vs (81.2±9.9)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=1.150，P=0.255)。

3 討 論

老年男性患者體內(nèi)雄激素水平下降、缺乏運動等原因?qū)е翨PH，臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀〔4〕。目前診斷BPH常首選多普勒超聲，通過測量前列腺體積及內(nèi)部回聲改變來判斷，該法具有簡單、方便、普及等優(yōu)點，能直接測量前列腺體積和估計前列腺重量，但不能了解疾病進展。目前對于前列腺的治療常首選藥物治療，在該病進展到一定程度后單純藥物治療不能改善患者膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀，且其癥狀反復易導致尿路感染，此時應選擇手術治療。近年來BPH手術治療常選用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術，該法具有創(chuàng)傷小，手術風險相對較低，且能一定程度減輕手術引起的電切綜合征等并發(fā)癥〔5,6〕。傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽硇Ч_切，但由于術中麻醉藥物用量較大，患者術后常合并煩躁，認知功能不全等并發(fā)癥，對于患者術后護理和治療增加難度，近年來隨著麻醉理念的改變，追求最佳的麻醉效果和最小的副作用是每個麻醉醫(yī)生的目標，對于下腹部手術患者開始選用硬膜外復合全身麻醉的方法，該法對于麻醉藥物使用量減少，降低了麻醉對患者的損傷〔7〕。

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者手術后常見的一種并發(fā)癥。這種并發(fā)癥不僅使患者生活能力降低，而且增加術后護理難度和患者住院天數(shù)等。研究表明，POCD和患者高齡，是否合并心血管系統(tǒng)疾病和手術創(chuàng)傷程度等因素有關〔8〕。目前發(fā)現(xiàn)診斷POCD常選用的MMSE，能較全面地反映情感和認知功能的實際情況，國內(nèi)多中心機構應用研究顯示具有良好的信度和效度。該量表通過7個方面(時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間)來綜合評估患者的癥狀。MMSE評分范圍為0～30分，其中正常：27～30分；<27分：認知功能障礙，輕度障礙：21～26分；中度障礙：10～20分；重度障礙：0～9分〔9〕。IL-6和TNF-α是體內(nèi)重要的炎癥指標，?？煞从郴颊呷硌装Y反應和機體應激狀態(tài)，POCD?？蓪е聶C體處于應激狀態(tài)，體內(nèi)炎癥因子水平升高〔10〕。ADL常用于患者生活自理程度的評定，滿分100分，<60分即代表生活需要幫助，分值越小其自理能力越差。本研究說明硬膜外聯(lián)合全麻患者術后麻醉復蘇時間較短，可能是由于全麻藥物用量較小，維持麻醉方式簡單，麻醉深度淺等原因。全麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯手術整體時間較短，硬膜外麻醉藥物術后仍可持續(xù)一段時間，患者術后疼痛較輕〔11〕。此外，應用全麻藥物劑量小，患者術后認知狀態(tài)和全身應激反應較輕。本研究樣本量較小，且屬于單中心研究，可能存在一定的誤差，尚需更多實驗加以驗證。

綜上，硬膜外聯(lián)合全身麻醉能減輕老年BPH患者POCD程度，降低外周血炎性因子水平。