中弓韌帶壓迫綜合征的診治新進(jìn)展

王賢明（綜述），華先平，鄭國(guó)良（審校）

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲影像科，廣東中山 528415;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系教研室，湖北隨州441300；3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東中山 528415;4.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院CT室，廣東中山 528415；*通訊作者 鄭國(guó)良 bressanon2799@sina.com

中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）是罕見(jiàn)的腸系膜血管疾病，又稱為腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征、膈肌中腳壓迫綜合征等，由Harjola[1]于1963年首次報(bào)道。MALS的發(fā)病率約為1.74%～4.0%[2]，多見(jiàn)于體型瘦長(zhǎng)的年輕女性，男女發(fā)病率比為1∶4[2-3]，但鐘小梅等[4]認(rèn)為本病無(wú)明顯年齡、性別差異。對(duì)于需要進(jìn)行胰十二指腸切除的患者，若術(shù)前漏診MALS，術(shù)后可能產(chǎn)生肝細(xì)胞溶解、膽道缺血梗死等嚴(yán)重后果[5]。MALS及其側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確識(shí)別將會(huì)影響肝臟移植、肝癌介入治療等，故及時(shí)、正確地診斷MALS有重要臨床價(jià)值。然而，MALS的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)診斷和臨床治療尚存在爭(zhēng)議[2,3,5-8]，本文擬對(duì)此進(jìn)行綜述，以提高對(duì)MALS的認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診。

1 解剖基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制

中弓韌帶是連接主動(dòng)脈裂孔兩側(cè)膈肌腳的纖維韌帶樣結(jié)構(gòu)，構(gòu)成主動(dòng)脈裂孔的前緣，在腹腔動(dòng)脈開(kāi)口上方跨過(guò)主動(dòng)脈。一般認(rèn)為腹腔動(dòng)脈開(kāi)口過(guò)高導(dǎo)致壓迫，女性患者開(kāi)口更偏向頭側(cè)，故發(fā)病率較高[2]。然而，Sugae等[6]報(bào)道MALS患者動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組腹腔動(dòng)脈的開(kāi)口位置無(wú)明顯差異。Soman等[7]和Horton等[8]研究表明，膈肌腳附著點(diǎn)過(guò)低是產(chǎn)生壓迫的基礎(chǔ)。李晚君等[9]也認(rèn)為腹腔動(dòng)脈開(kāi)口過(guò)高并非造成壓迫的原因，而推測(cè)膈肌腳附著點(diǎn)過(guò)低可能是主要因素。

目前，MALS的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2,5-8]：①中弓韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈造成管腔狹窄，導(dǎo)致其供血區(qū)域的內(nèi)臟器官血流減少；②側(cè)支動(dòng)脈從腸系膜上動(dòng)脈竊血導(dǎo)致中腸缺血。支持動(dòng)脈受壓的理論依據(jù)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈特征性鉤狀狹窄，并見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張等。②平臥位超聲檢出腹腔動(dòng)脈流速明顯增高，深吸氣或站立位由于腹腔動(dòng)脈向足側(cè)下移遠(yuǎn)離壓迫處[10]，流速恢復(fù)正常。③中弓韌帶松解和血管重建術(shù)后，大部分患者的癥狀消失或緩解。④胃運(yùn)動(dòng)張力實(shí)驗(yàn)表明，MALS患者的胃黏膜缺血在切除韌帶后顯著改善[11]。然而在慢性腸系膜血管缺血時(shí)，腸系膜動(dòng)脈間存在廣泛的側(cè)支，3支腸系膜血管中至少有2支發(fā)生重度狹窄或閉塞，才會(huì)引起臨床癥狀。而MALS患者的腸系膜上、下動(dòng)脈多數(shù)無(wú)明顯狹窄，理論上可提供足夠的側(cè)支血供。同時(shí)，某些無(wú)癥狀的患者中也出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)[12]，而且中弓韌帶松解術(shù)后并非所有患者均可緩解癥狀。因此，Weber等[12]認(rèn)為，MALS是神經(jīng)源性疾病，癥狀源于腹腔神經(jīng)節(jié)壓迫引起的感覺(jué)異常和交感神經(jīng)刺激。Richards等[13]也認(rèn)為MALS是由交感神經(jīng)纖維壓迫引起的神經(jīng)功能不全，腹腔動(dòng)脈閉塞和呼氣末流速變化是神經(jīng)受壓的標(biāo)志。此外，MALS患者中未發(fā)現(xiàn)腸缺血[14]、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)可緩解腹痛癥狀[15]也支持神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制。You等[16]認(rèn)為也可能是多因素所致，同時(shí)包括腹腔動(dòng)脈和腹腔神經(jīng)節(jié)受壓。Okten等[17]報(bào)道一個(gè)家庭中父親和4個(gè)子女均由于中弓韌帶的位置異常導(dǎo)致壓迫而發(fā)病，推測(cè)遺傳因素也可能參與本病的發(fā)生。

2 臨床癥狀和影像學(xué)診斷

MALS患者典型的三聯(lián)征為餐后腹痛、體重減輕及腹部血管雜音[3,8,18]，但三者同時(shí)出現(xiàn)的幾率較低。既往研究表明[2]，MALS的癥狀主要包括（餐后或運(yùn)動(dòng)后）腹痛、體重減輕、腹脹、惡心和嘔吐等。而兒童或青少年患者除慢性腹痛外，出現(xiàn)焦慮、情緒異常等精神癥狀的幾率更高[19]。此外，少數(shù)患者可表現(xiàn)為胃輕癱[20]，而胃潰瘍耐藥[21]、胃潰瘍合并缺鐵性貧血[22]、胸骨后疼痛[23]等罕見(jiàn)報(bào)道。若中弓韌帶同時(shí)壓迫腎動(dòng)脈，可引起腎血管性高血壓；若累及左腎靜脈，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿等。然而多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，主要是由于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間有豐富的交通支（包括胰十二指腸動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈弓等，罕見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)是Bühler動(dòng)脈弓[24]）。Youssef[25]研究認(rèn)為可能是由于腹腔神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)離腹腔動(dòng)脈未受到壓迫，或盡管受到MAL壓迫但尚不足以引起神經(jīng)節(jié)病理改變或產(chǎn)生刺激性癥狀。MALS的主要并發(fā)癥是側(cè)支動(dòng)脈瘤，多發(fā)生于腹腔動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞患者中[26]，包括胰十二指腸動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈瘤、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤等，以胰十二指腸動(dòng)脈瘤多見(jiàn)[20]。其動(dòng)脈瘤形成機(jī)制是腸系膜上動(dòng)脈血流經(jīng)側(cè)支動(dòng)脈逆向灌注肝總動(dòng)脈，長(zhǎng)期大量的逆流增加了管壁的剪切力，導(dǎo)致管壁損傷，逐漸形成動(dòng)脈瘤[26]。若瘤體發(fā)生破裂，可造成腹膜后血腫[27]、出血性休克等嚴(yán)重后果。

由于MALS的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的相關(guān)性較低[28]，部分重度狹窄甚至閉塞患者仍然無(wú)明顯癥狀，故其診斷仍然面臨較大的挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議。因此，需要結(jié)合患者的臨床癥狀、特征性影像學(xué)表現(xiàn)做出最終診斷，并排除膽囊疾病、食管反流、腸易激綜合征、炎性腸病等[4,15,18]其他可能引起類似癥狀的病因。由于MALS無(wú)特異性癥狀，往往長(zhǎng)期漏診或誤診，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、壓抑等精神癥狀[3]。

目前診斷MALS的主要影像學(xué)方法包括彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。DSA仍然是診斷MALS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，典型的影像學(xué)改變包括主動(dòng)脈側(cè)位成像呼氣末見(jiàn)腹腔動(dòng)脈起始段呈特征性鉤狀狹窄，遠(yuǎn)端不同程度擴(kuò)張，吸氣末狹窄程度明顯減輕，甚至恢復(fù)正常[8,29]。DSA也是唯一可實(shí)時(shí)顯示側(cè)支血流從腸系膜上動(dòng)脈逆向流入肝總動(dòng)脈的影像學(xué)方法，但其為有創(chuàng)檢查，不能顯示增厚的中弓韌帶。CTA三維重建能清晰地顯示腹腔動(dòng)脈狹窄的部位及程度，矢狀位是觀察增厚的中弓韌帶及特征性鉤狀狹窄的最佳平面，冠狀面更有利于顯示側(cè)支動(dòng)脈的空間走行[8,30]，是目前診斷MALS的最佳影像學(xué)方法。其缺點(diǎn)是碘造影劑的過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性，不能實(shí)時(shí)顯示動(dòng)脈受壓的動(dòng)態(tài)過(guò)程[31]和側(cè)支血流的真實(shí)方向，進(jìn)而影響判斷側(cè)支血流動(dòng)力學(xué)，尤其是合并多支血管狹窄時(shí)[32]。Cheng等[33]報(bào)道采用動(dòng)態(tài)四維CTA可顯示不同呼吸時(shí)相腹腔動(dòng)脈狹窄程度的動(dòng)態(tài)變化，有助于診斷，但該研究為病例報(bào)道，其可靠性和準(zhǔn)確性尚需大樣本、多中心研究證實(shí)。MRA較CTA檢查時(shí)間更長(zhǎng)、費(fèi)用更高，空間分辨力及對(duì)鈣化斑塊的顯示更差，也不能進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查；但MRA無(wú)放射性，造影劑不含碘，更適用于兒童、對(duì)碘造影劑過(guò)敏和腎功能不全患者。

彩色多普勒超聲檢查若發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈呼氣末收縮期峰值流速明顯增高，吸氣末流速恢復(fù)正常，則可提示存在MAL壓迫[10]。然而，目前超聲對(duì)于MALS的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Walter[31]報(bào)道以吸氣末峰值流速和呼氣末峰值流速均＞200 cm/s為標(biāo)準(zhǔn)。Weber等[12]報(bào)道以呼氣末峰值流速＞249 cm/s、吸氣末或站立位流速恢復(fù)正常為診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gruber等[34]報(bào)道以呼氣末峰值流速＞350 cm/s為參考指標(biāo)，診斷敏感度和特異度可達(dá)83%和100%。上述研究除Gruber等[34]外均未提供診斷敏感度和特異度，也未對(duì)各血流參數(shù)的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。本課題組研究（圖1）表明，呼氣末峰值流速和吸氣-呼氣末流速變化率的診斷價(jià)值最高，以呼氣末峰值流速≥330 cm/s和流速變化率≥120%作為標(biāo)準(zhǔn)，診斷MALS的敏感度和特異度均＞85%，有利于常規(guī)超聲篩查[35]。此外，超聲檢查無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，除可實(shí)時(shí)觀察不同呼吸時(shí)相血流速度的動(dòng)態(tài)變化外，還可測(cè)定站立位的血流速度，有助于確立診斷[10]。然而，超聲對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴性強(qiáng)，同時(shí)測(cè)量流速易受動(dòng)脈走行和多普勒角度的影響，此時(shí)如果結(jié)合三維超聲造影，可有效避免上述超聲缺點(diǎn)，且診斷更準(zhǔn)確，可與CTA媲美[3]。上述幾種常用的影像學(xué)方法均各有優(yōu)缺點(diǎn)，多學(xué)科聯(lián)合診斷是發(fā)展趨勢(shì)，可以優(yōu)劣互補(bǔ)，提高診斷準(zhǔn)確性。因此，Richards等[13]建議，對(duì)于懷疑MALS的患者應(yīng)該至少接受2種檢查，一種為動(dòng)態(tài)的影像學(xué)方法，如超聲或DSA；另一種為CTA或MRA，可以更全面地了解腹腔動(dòng)脈周圍的解剖結(jié)構(gòu)，有助于診斷和治療。

另外，Sadiq等[28]報(bào)道，血管內(nèi)超聲結(jié)合腹腔動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)可以直觀地顯示腹腔動(dòng)脈管腔狹窄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程和測(cè)量狹窄處的血流壓力梯度，對(duì)MALS的診斷也有很高的價(jià)值，但費(fèi)用高，且為個(gè)案報(bào)道，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 臨床治療

圖1 男，47歲，MALS。靜息狀態(tài)腹腔動(dòng)脈流速增高，PSV為278 cm/s（正常＜180 cm/s，A）；吸氣末腹腔動(dòng)脈流速恢復(fù)正常，PSV為87 cm/s（B）；呼氣末腹腔動(dòng)脈流速明顯加快，PSV為400 cm/s（C）；CTA證實(shí)超聲診斷，吸氣掃描腹腔動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄（箭，左圖），呼氣末掃描腹腔動(dòng)脈重度狹窄（箭，右圖），呈鉤狀（D）。CALM：靜息狀態(tài)：INSPIR：深吸氣；EXPIR：深呼氣

MALS的治療往往需要多學(xué)科合作，通常包含普外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師[12]，治療的原則是針對(duì)發(fā)病機(jī)制，分別解決血管壓迫、神經(jīng)節(jié)刺激和血管內(nèi)壁損傷[36]。由于有無(wú)臨床癥狀及嚴(yán)重程度與其影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性較低[20]，故對(duì)于MALS的治療也存在爭(zhēng)議。若要獲得良好的療效，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識(shí)別出“真正的”患者，但患者的選擇常較困難[20,37]。Mensink等[11]報(bào)道，胃運(yùn)動(dòng)張力試驗(yàn)有助于篩選患者，如術(shù)前該檢查證實(shí)胃黏膜缺血，則術(shù)后100%的患者可獲得長(zhǎng)期癥狀緩解；如檢查結(jié)果為陰性，則僅約25%的患者癥狀減輕。Duncan[15]和Skeik等[18]報(bào)道，術(shù)前常規(guī)采用局部麻醉藥物進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯有助于患者的選擇，若阻滯術(shù)后癥狀減輕，則表明術(shù)后臨床癥狀將得到明顯改善。此外，某些臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)也可能有助于預(yù)測(cè)術(shù)后療效，從而指導(dǎo)選擇患者。Ho等[38]報(bào)道，運(yùn)動(dòng)后疼痛與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性最高，而嘔吐和不明原因腹痛則可能預(yù)測(cè)術(shù)后效果不佳。Reilly等[39]報(bào)道，餐后腹痛、女性患者、年齡40～60歲、體重下降＞10 kg等提示預(yù)后較好；而合并精神癥狀、酗酒、年齡＞60歲等預(yù)示術(shù)后療效不佳。Sultan等[36]報(bào)道，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄后擴(kuò)張，血管側(cè)支化改變，胃十二指腸動(dòng)脈增粗，尤其是檢出胰十二指腸動(dòng)脈瘤，則提示存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，即使無(wú)臨床癥狀，也應(yīng)建議行外科治療。

目前，外科手術(shù)松解中弓韌帶是MALS的經(jīng)典治療方式，但創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)。Jimenez等[40]報(bào)道，外科手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后動(dòng)脈血栓形成、胃食管反流、卒中等。腹腔鏡可減少創(chuàng)傷、疼痛、術(shù)后粘連和住院時(shí)間，且手術(shù)視野更大，技術(shù)簡(jiǎn)單，安全性高[41]。術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥主要有氣胸、出血不易控制、韌帶分離不完全和主動(dòng)脈損傷[40]，術(shù)后并發(fā)癥包括胰腺炎和胃輕癱[40]。若在術(shù)中輔助機(jī)器人手臂，則可獲得穩(wěn)定的三維手術(shù)視野，增加操作靈活性，更全面地清除腹腔動(dòng)脈周圍的纖維結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織，并可幫助壓迫止血[42]。上述手術(shù)方式均比較安全，尚未見(jiàn)患者死亡的報(bào)道。然而，臨床上已較少單獨(dú)采用韌帶分離術(shù)，多學(xué)科協(xié)作或雜交手術(shù)已成為治療的新趨勢(shì)，既能獲得更好的療效，還可以保障周圍內(nèi)臟器官的血供。Columbo等[37]報(bào)道，腹腔鏡韌帶切除加支架置入和主動(dòng)脈分流術(shù)可使多數(shù)患者緩解癥狀。Criado[43]研究認(rèn)為，經(jīng)胸韌帶松解術(shù)和腸系膜血管重建是更簡(jiǎn)單、安全的方法，可以更好地清除中弓韌帶和腹腔神經(jīng)節(jié)，對(duì)有腹部手術(shù)禁忌證的患者更有利。Michalik等[41]報(bào)道認(rèn)為雜交手術(shù)（腹腔鏡韌帶松解術(shù)+血管成形術(shù)）將獲得更好的遠(yuǎn)期效果，不但可以恢復(fù)血管的正常功能，而且血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)最小。但一般不推薦單獨(dú)采用血管內(nèi)支架植入術(shù)[15,20]，由于中弓韌帶尚未解除，持續(xù)存在的壓迫可導(dǎo)致支架移位、斷裂或支架內(nèi)再狹窄；也不推薦單獨(dú)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)[2]，其成功率低，多數(shù)患者仍需解除韌帶壓迫才能緩解癥狀。

另外，對(duì)于已形成側(cè)支動(dòng)脈瘤的患者，由于動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小的相關(guān)性較低[27]，故一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極治療[26,44]，尤其是當(dāng)瘤體直徑與載瘤動(dòng)脈內(nèi)徑比＞3時(shí)，破裂的幾率將增大[45]。單獨(dú)采用彈簧圈栓塞治療即可達(dá)到滿意的療效[26]，若同時(shí)松解中弓韌帶，并進(jìn)行血管重建恢復(fù)動(dòng)脈的前向血流，則可減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)[45]，但尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料證實(shí)[44]。Chivot等[27]和Sgroi等[46]研究發(fā)現(xiàn)，如果肝動(dòng)脈血供良好，則僅需治療動(dòng)脈瘤而不必進(jìn)行韌帶切除和血管重建，短期內(nèi)未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，患者也無(wú)癥狀，但需要定期隨訪觀察有無(wú)新的動(dòng)脈瘤形成。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和后處理軟件技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是三維超聲造影、血管內(nèi)超聲、動(dòng)態(tài)四維CTA和MRA等新技術(shù)的出現(xiàn)，以及雜交手術(shù)和多學(xué)科協(xié)作治療等方法的成熟，MALS作為一種罕見(jiàn)的腸系膜血管疾病將會(huì)被臨床和影像學(xué)醫(yī)師越來(lái)越多地認(rèn)知，這對(duì)于提高診斷和治療水平具有重要臨床意義。