肌肉骨骼超聲在無(wú)癥狀高尿酸血癥及痛風(fēng)中的應(yīng)用

王錚，袁建軍

1.河南省中醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450002；2.河南省人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450008； *通訊作者 袁建軍13838008784@163.com

尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，人體每天尿酸的產(chǎn)生和排泄基本保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)嘌呤代謝障礙和（或）腎臟排泄減少時(shí)，導(dǎo)致血清尿酸水平增高。當(dāng)尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以單鈉尿酸鹽晶體的形式沉積在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中，引起組織異物炎癥反應(yīng)，即痛風(fēng)。目前診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是穿刺抽吸行偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，但該項(xiàng)檢查較為復(fù)雜且有創(chuàng)，又高度依賴于組織標(biāo)本分析技術(shù)，故臨床常不作為首選檢查。近年來(lái)，肌骨超聲的快速發(fā)展使其作為一種安全、快速、準(zhǔn)確的檢查方法用于診斷痛風(fēng)，超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷符合率明顯高于X線及MRI，與雙源CT基本一致[1]。以往對(duì)痛風(fēng)的超聲表現(xiàn)研究較多，對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的關(guān)注較少。本研究擬分析肌骨超聲檢查無(wú)癥狀HUA及不同時(shí)期痛風(fēng)患者的表現(xiàn)，以指導(dǎo)臨床干預(yù)及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年9月河南省中醫(yī)院收治的無(wú)癥狀HUA和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者191例?；颊叻纸M及一般情況見(jiàn)表1。無(wú)癥狀HUA的納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性及絕經(jīng)后女性血尿酸值≥420 μmol/L（7 mg/dl），絕經(jīng)前女性血尿酸值≥357 μmol/L（6 mg/dl）；②各關(guān)節(jié)無(wú)疼痛等不適感及功能障礙，既往無(wú)急性痛風(fēng)發(fā)作史。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年歐洲風(fēng)濕性防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)臨床確診為不同時(shí)期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②其他類型關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等；③由于腫瘤放療、化療、血液病、腎病、服用某些藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)。

表1 各組患者一般情況比較

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、Philips iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～12 MHz，高頻探頭，設(shè)置為肌肉骨骼檢查條件，動(dòng)態(tài)范圍50～70 dB，增益為60 dB。所有患者均由同一超聲醫(yī)師親自完成，對(duì)患者的雙足跖趾（metatarsophalangeal，MTP）、雙踝、雙膝、雙手掌指（metacarpophalangeal，MCP）及雙腕關(guān)節(jié)按照以上順序進(jìn)行掃查，檢查方法按照國(guó)際類風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)（OMERACT）制訂的肌肉骨骼超聲在風(fēng)濕病中的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[3]進(jìn)行。檢查內(nèi)容包括雙軌征、痛風(fēng)石、強(qiáng)回聲聚集體、骨侵蝕、滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，連續(xù)性計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組超聲特征比較 各組超聲特征表現(xiàn)不同（圖1～4）。無(wú)癥狀HUA組超聲陰性表現(xiàn)患者比例較痛風(fēng)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)癥狀HUA組受累關(guān)節(jié)中超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率最高，滑膜增生次之，且均為輕度滑膜增生，強(qiáng)回聲聚集體及雙軌征發(fā)生較少，且兩者均發(fā)生于第一跖趾（first metatarsophalangeal，MTP1）關(guān)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石及骨侵蝕。痛風(fēng)組各項(xiàng)超聲特征發(fā)生率均明顯高于無(wú)癥狀HUA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急性期痛風(fēng)組關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生發(fā)生率高于慢性期痛風(fēng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。慢性期痛風(fēng)組雙軌征、痛風(fēng)石及骨侵蝕的發(fā)生率高于急性期痛風(fēng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組強(qiáng)回聲聚集體的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 病變關(guān)節(jié)分布 在各組中，最多受累關(guān)節(jié)均為MTP1，最少受累關(guān)節(jié)均為腕關(guān)節(jié)。見(jiàn)表3。

圖1 男，45歲，無(wú)癥狀HUA。超聲示第一跖骨軟骨雙軌征（箭）

圖2 男，15歲，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。超聲示膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石（箭）

圖3 男，40歲，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。超聲示拇長(zhǎng)屈肌腱旁強(qiáng)回聲聚集體（箭）

圖4 男，66歲，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。超聲示第一跖骨骨侵蝕（箭）

表2 無(wú)癥狀HUA組與痛風(fēng)組的超聲特征比較[n（%）]

表3 無(wú)癥狀HUA組、急性期痛風(fēng)組及慢性期痛風(fēng)組關(guān)節(jié)受累情況（例）

3 討論

肌肉骨骼超聲對(duì)于關(guān)節(jié)及軟組織中的尿酸鹽晶體沉積、痛風(fēng)石、骨侵蝕、滑膜增生等病變顯示較好。2015年，OMERACT首次就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲下病變發(fā)布了國(guó)際共識(shí)[4]，確定了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下4種病變，分別為雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體、骨侵蝕。雙軌征是尿酸鈉晶體沉積于軟骨表面所致[5-6]，Pineda等[7]研究表明，尿酸鈉晶體易沉積于關(guān)節(jié)軟骨的表面，然而雙軌征對(duì)軟骨損害進(jìn)展的影響目前尚不清楚[8]。痛風(fēng)石是慢性異物肉芽腫狀結(jié)構(gòu)，其成分包括尿酸鈉結(jié)晶、蛋白質(zhì)基質(zhì)、炎癥細(xì)胞和異物性巨細(xì)胞[9]，多數(shù)痛風(fēng)石由于內(nèi)部有尿酸鈉結(jié)晶并伴有鈣化而呈現(xiàn)高回聲，少數(shù)急性期痛風(fēng)石表現(xiàn)為低回聲，代表纖維化和炎癥組織或由聲波吸收和聲影導(dǎo)致[10]。

近年來(lái)，由于人們生活水平的提高和生活方式的改變，HUA及痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[11]。由于無(wú)癥狀HUA患者無(wú)明顯疼痛不適等癥狀，且多數(shù)不發(fā)展為痛風(fēng)，容易被忽視。然而HUA是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素之一，隨著血尿酸水平的升高及病程的延長(zhǎng)，無(wú)癥狀HUA發(fā)展為痛風(fēng)的比例會(huì)大幅增加[12]。當(dāng)血尿酸水平為10.0 mg/dl時(shí)，5年內(nèi)有50%的幾率發(fā)展為痛風(fēng)[13]。以往超聲對(duì)于HUA患者關(guān)節(jié)病變的關(guān)注較少，Puig等[14]研究發(fā)現(xiàn)，部分無(wú)癥狀HUA患者關(guān)節(jié)內(nèi)也有尿酸鈉晶體沉積，De Miguel等[12]也提出超聲可在無(wú)癥狀HUA的關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石、雙軌征等特征性征象，本組42例無(wú)癥狀HUA患者中發(fā)現(xiàn)2例雙軌征，且血尿酸均＞600 μmol/L，提示雙軌征除與病程相關(guān)外，還可能與血尿酸水平相關(guān)，與De Miguel等[12]的研究類似。無(wú)癥狀HUA患者中未發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)石，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。盡管無(wú)癥狀HUA患者超聲下各項(xiàng)關(guān)節(jié)病變均明顯少于痛風(fēng)患者（P＜0.05），但是在痛風(fēng)發(fā)生前關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)各種陽(yáng)性改變，超聲可以早期提示關(guān)節(jié)異常，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性期痛風(fēng)組雙軌征及痛風(fēng)石的發(fā)生率高于急性期痛風(fēng)組（P＜0.05），說(shuō)明雙軌征及痛風(fēng)石的發(fā)生與病程長(zhǎng)短可能相關(guān)。強(qiáng)回聲聚集體作為痛風(fēng)的特征性超聲表現(xiàn)之一，以往研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)急性期痛風(fēng)組和慢性期痛風(fēng)組的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且在痛風(fēng)患者中強(qiáng)回聲聚集體患者尿酸水平均大于480 μmol/L，無(wú)癥狀HUA組中發(fā)現(xiàn)的4例強(qiáng)回聲聚集體患者尿酸水平均大于540 μmol/L，推測(cè)其發(fā)生率可能與尿酸水平有更高的相關(guān)性，有待更大樣本研究進(jìn)一步探討。

除雙軌征、痛風(fēng)石等特征性病變外，超聲還可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者骨侵蝕、滑膜增生、積液等非特征性病變，本研究中慢性期痛風(fēng)組骨侵蝕的發(fā)生率明顯高于急性期痛風(fēng)組（P＜0.05），Schlesinger等[15]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石侵蝕骨質(zhì)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕發(fā)展的關(guān)鍵，說(shuō)明骨侵蝕的發(fā)生及病程與痛風(fēng)石的存在相關(guān)?；ぴ錾头e液可發(fā)生于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)病變中，本研究中兩者在急性期痛風(fēng)組中發(fā)生率較高（P＜0.05），說(shuō)明急性期患者仍以關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)為主，但是仍有研究初步認(rèn)為，超聲診斷急性痛風(fēng)比檢測(cè)滑液中的尿酸晶體或臨床評(píng)估更具有廣泛的敏感度和特異度[16]。

Peiteado等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MTP1關(guān)節(jié)的超聲陽(yáng)性檢出率最高，MTP1關(guān)節(jié)比其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)出更多的痛風(fēng)特有的超聲征象，本研究中無(wú)癥狀HUA患者超聲特征性改變均發(fā)生于MTP1關(guān)節(jié)，痛風(fēng)患者除MTP1關(guān)節(jié)最多受累外，還有踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)有較多受累，因此，無(wú)癥狀HUA患者篩查重點(diǎn)在MTP1關(guān)節(jié)；痛風(fēng)患者的檢查重點(diǎn)除MTP1關(guān)節(jié)外，還應(yīng)重視其他下肢受累關(guān)節(jié)。Peiteado等[18]的另一項(xiàng)研究顯示，超聲僅需要檢查雙側(cè)MTP1關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)即能確診97%的痛風(fēng)患者，可以明顯簡(jiǎn)化超聲檢查流程。

總之，肌骨超聲不僅在痛風(fēng)診斷方面提供了有價(jià)值的影像學(xué)信息，而且在無(wú)癥狀HUA患者中可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)陽(yáng)性改變，為臨床早期干預(yù)提供指導(dǎo)信息，但是對(duì)無(wú)癥狀HUA陽(yáng)性關(guān)節(jié)的早期治療能否明顯降低關(guān)節(jié)損害尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究中急性期痛風(fēng)患者的超聲顯像仍以非特異性表現(xiàn)為主，如何提高超聲對(duì)急性痛風(fēng)的診斷敏感性仍需進(jìn)一步研究。