平衡儀訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)的療效觀察

朱思奇 向偉華 于利國(guó) 解光堯

踝關(guān)節(jié)在人體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的維持中有著重要作用,它的穩(wěn)定性、靈活性影響人體站立、行走、下蹲等動(dòng)作地有效完成。踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等，治療策略及術(shù)式選擇取決于損傷的部位與類型。研究[1]發(fā)現(xiàn)，術(shù)式選擇及損傷類型本身都會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的功能預(yù)后。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，患者常出現(xiàn)活動(dòng)受限，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)法完成中等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)等現(xiàn)象，這與踝關(guān)節(jié)周圍本體感受器密切相關(guān)[2]。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)目的除了恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力外，還需改善患者骨折側(cè)的本體感覺(jué)功能，增強(qiáng)下肢協(xié)調(diào)功能，從而恢復(fù)患者良好的負(fù)重行走，運(yùn)動(dòng)能力。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，平衡儀作為一種新的治療方式對(duì)平衡功能障礙、本體感覺(jué)缺失的患者有較好的療效。本研究探討PK252N平衡儀對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后本體感覺(jué)功能恢復(fù)的康復(fù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院及門診的踝關(guān)節(jié)骨折患者40例，均為骨折臨床愈合后1周，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組20例，男15例，女5例，年齡18～50歲，平均（23.15±5.82）歲；其中開(kāi)放性骨折 2例，閉合性骨折18例；根據(jù)Lauge-Hansen分型[5]，Ⅰ型SA 4例，Ⅱ型SE 4例，Ⅲ型PA 5例，Ⅳ型PE 7例；骨折伴韌帶損傷19例；康復(fù)介入時(shí)間為術(shù)后（20.95±12.16）天。治療組 20例，男 14例，女 6例，年齡 18～48歲，平均（24.60±5.26）歲；開(kāi)放性骨折 3例，閉合性骨折17例；Lauge-Hansen分型I型SA 3例，Ⅱ型SE 4例，Ⅲ型PA 7例，Ⅳ型PE 6例；骨折伴韌帶損傷18例；康復(fù)介入時(shí)間為術(shù)后（19.05±11.11）天。兩組患者年齡、性別、骨折類型、損傷程度、康復(fù)介入時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合踝關(guān)節(jié)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[6]：①踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙≤距骨頂與脛骨下端關(guān)節(jié)面間距2mm；②內(nèi)踝向任何方向移位≤2mm；③腓骨骨折遠(yuǎn)端向外移位＜2mm，向后移位＜5mm；④后踝骨折片小于脛骨關(guān)節(jié)面的四分之一。（2）骨折滿足臨床愈合：①局部無(wú)壓痛，無(wú)軸向叩擊痛；②X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)；③下肢不使用任何支撐物平地連續(xù)行走3min，不少于30步[7]。（3）知情并同意參加研究。（4）無(wú)認(rèn)知障礙及其他精神疾患。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）骨折未愈合者；（2）嚴(yán)重的心、腦、腎病或精神病患者；（3）其他影響康復(fù)訓(xùn)練的嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并中風(fēng)、老年癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癲癇、心肌梗死、心衰史及嚴(yán)重肺部感染者；（4）身體虛弱、無(wú)法按照要求鍛煉者；（5）起搏器及心臟瓣膜置換者、惡性腫瘤、心力衰竭、出血傾向者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者術(shù)后均在本院做常規(guī)康復(fù)治療，本次研究在患者骨折臨床愈合1周后進(jìn)行4周不同方案的康復(fù)治療。對(duì)照組康復(fù)治療：（1）主動(dòng)力量訓(xùn)練：腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力訓(xùn)練，5s～10s/次，20 次/組，3 組/次，2 次/天，可根據(jù)患者情況增加阻力。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：包括踝關(guān)節(jié)的屈、伸以及內(nèi)、外翻的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。（3）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練：包括踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)松動(dòng)，以Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法為主，若患者無(wú)明顯疼痛并已出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或者粘連、攣縮可加入Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法[8]，15min/次，2次/日。（4）步行訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用正確的步行方式以及上下樓梯，避開(kāi)障礙物的訓(xùn)練。（5）中藥熏蒸治療：將配制好的中藥（組成：當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁 10g，紅花 12g，桂枝 15g，續(xù)斷、延胡索各12g，黃芪 30g，白術(shù) 12g，黨參 20g，菟絲子、淫羊藿、山藥各15g，牛膝20g）煎好后放入熏蒸器對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝進(jìn)行中藥熏蒸，20min/次，1次/天。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用平衡儀（意大利TecnoBody公司，型號(hào)：PK242N）增強(qiáng)患者的本體感覺(jué)和平衡功能的訓(xùn)練。平衡儀基礎(chǔ)訓(xùn)練參數(shù)為軀干區(qū)間不限，幅度為5cm，軸向分為橫向（左右）和縱向（前后），不穩(wěn)定系數(shù)設(shè)為5，可根據(jù)初評(píng)結(jié)果限定軀干區(qū)間，增加位移幅度，降低不穩(wěn)定系數(shù)來(lái)增加訓(xùn)練難度，調(diào)整軸向設(shè)置針對(duì)性訓(xùn)練患者的重心轉(zhuǎn)移方向。訓(xùn)練分雙足訓(xùn)練與單足訓(xùn)練，單足訓(xùn)練可設(shè)定力量區(qū)間，進(jìn)行負(fù)重控制訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練，雙腳及單腳的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，每組2min，重復(fù)2組，組間休息1min，1天1次。除以上針對(duì)性訓(xùn)練以外，還可以增加情景反饋訓(xùn)練（平衡球訓(xùn)練、滑雪游戲、射擊游戲、切水果游戲）提高趣味性，訓(xùn)練在治療師指導(dǎo)下完成，時(shí)間控制在30min內(nèi)以防患者因疲勞訓(xùn)練而影響訓(xùn)練效果或者出現(xiàn)摔倒等其他意外情況。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 治療前和治療4周結(jié)束后，應(yīng)用平衡儀對(duì)兩組患者進(jìn)行平衡功能的評(píng)定，并采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定[9]（根據(jù)疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、影像學(xué)結(jié)果等綜合評(píng)分）。平衡儀評(píng)定包括：（1）動(dòng)態(tài)平衡睜眼/閉眼測(cè)試：要求患者去鞋穿襪，雙上肢自然垂于身體兩側(cè)，左右腳拇趾與二趾的中間線分別對(duì)準(zhǔn)電子傾斜板的A8和A2線，雙腳跟并攏于A5線，內(nèi)踝前3cm在電子傾斜板A3/A7線上。睜眼時(shí)，患者應(yīng)盯著前面墻體約1.5米處的標(biāo)志物上，閉眼時(shí)，需確定患者正確平穩(wěn)站立后開(kāi)始檢測(cè)。（2）單足多軸本體感覺(jué)測(cè)試：同樣儀器的靈敏度為5檔，要求患者去鞋穿襪，雙上肢叉腰，患側(cè)腳單腳置于電子傾斜板上，二趾對(duì)著A1，足跟置于A1/A8線上，內(nèi)踝前3cm在電子傾斜板A3/A7線上。健側(cè)足置于患足后方穩(wěn)定平面上。測(cè)試時(shí)要求患者通過(guò)重心的控制以及踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻，屈伸的活動(dòng)，按照系統(tǒng)要求在120s內(nèi)盡快沿著顯示屏上的藍(lán)色路線完成3次畫(huà)圈評(píng)估。測(cè)試過(guò)程中應(yīng)注意患者的雙足不可移動(dòng)，同時(shí)對(duì)平衡控制較差的患者要保證其安全，防止摔倒。本次測(cè)試時(shí)主要測(cè)量?jī)山M患者的總穩(wěn)定指數(shù)（stability index，SI）、平均軌跡誤差（ATE）及測(cè)試所用時(shí)間（time）[10]。ATE=（測(cè)試者所描劃的軌跡長(zhǎng)度-理想軌跡長(zhǎng)度）÷理想軌跡長(zhǎng)度×100%?？偡€(wěn)定指數(shù)是指不平衡信號(hào)擺動(dòng)的均方根植。其中總穩(wěn)定指數(shù)越低，ATE數(shù)值越小、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分越高，說(shuō)明患者的穩(wěn)定功能和本體感覺(jué)能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組均值比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

治療前，兩組患者Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分及平衡儀的總穩(wěn)定指數(shù)（睜眼與閉眼）和ATE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分、平衡儀的總穩(wěn)定指數(shù)（睜眼與閉眼）和ATE與治療前比較，有顯著改善（P＜0.05，P＜0.01）。治療后治療組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組平衡儀測(cè)出的總穩(wěn)定指數(shù)與ATE均顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表 1。

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見(jiàn)的損傷，多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，多伴隨著踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然很多病人在術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)介入，有效地維持和改善患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，安全負(fù)重以促進(jìn)骨折處骨痂形成，預(yù)防骨折側(cè)下肢肌肉萎縮，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[11-12]。但是踝關(guān)節(jié)損傷的患者恢復(fù)步行后常會(huì)出現(xiàn)平衡協(xié)調(diào)能力差，空間位置覺(jué)辨別能力差，站立時(shí)特別是閉眼站立時(shí)的平衡力差，對(duì)外環(huán)境變化（如凹凸不平的路面等）的適應(yīng)能力下降，或踝關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)損傷的情況[13]。其原因除了韌帶松弛、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降以外，還有踝關(guān)節(jié)手術(shù)和骨折本身及踝關(guān)節(jié)韌帶損傷伴隨本體感受器的損傷。本體感受器是人體本體感覺(jué)的一級(jí)管理，包括肌梭、腱梭、Golgi體、Pacinian體、Ruffini小體等[14]，存在于肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上，負(fù)責(zé)位置感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和負(fù)重感覺(jué)，收集關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、位置等信息，經(jīng)過(guò)大腦的信息分析整合后，通過(guò)骨骼肌的收縮來(lái)做出相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、維持穩(wěn)定性[15]。因此，本體感受器的損傷會(huì)影響患者的平衡、步行能力等。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分、總穩(wěn)定指數(shù)及ATE比較（±s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分、總穩(wěn)定指數(shù)及ATE比較（±s）

注：與治療前相比，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對(duì)照組相比，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；ATE：平均軌跡誤差

組別對(duì)照組治療組治療前治療后治療前治療后例數(shù)20 20 20 20 Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分（分）48.20±14.84 66.15±13.60△48.60±14.34 77.55±10.47△△▲穩(wěn)定指數(shù)（睜眼）2.52±0.40 2.23±0.36△2.46±0.37 1.87±0.29△△▲穩(wěn)定指數(shù)（閉眼）4.20±0.59 3.83±0.56△4.12±0.60 2.47±0.31△△▲▲ATE（%）64.40±12.69 52.76±10.35△64.52±11.70 39.52±5.84△△▲▲

人維持平衡主要需要三個(gè)環(huán)節(jié)的參與：感覺(jué)輸入、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制。正常情況下，人體是通過(guò)視覺(jué)、軀體覺(jué)、前庭覺(jué)來(lái)感知站立時(shí)身體所處的位置和周圍環(huán)境的關(guān)系從而維持平衡[16]。而軀體覺(jué)包括皮膚感覺(jué)和本體感覺(jué)。當(dāng)人站在一個(gè)支撐面上，足底皮膚的觸覺(jué)、壓覺(jué)和踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入起主要作用。本研究中，訓(xùn)練前，兩組患者的總穩(wěn)定指數(shù)、ATE無(wú)明顯差異且其數(shù)值明顯高于正常人，特別是閉眼狀態(tài)下的數(shù)值高于睜眼狀態(tài)下的數(shù)值，是由于兩組患者的本體感受器損傷導(dǎo)致患者感覺(jué)輸入障礙，尤其是閉眼狀態(tài)下，失去視覺(jué)代償后，患者更加難以維持平衡。訓(xùn)練結(jié)束后，兩組患者總穩(wěn)定指數(shù)和ATE值低于治療前（P＜0.05，P＜0.01），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。對(duì)照組可能是通過(guò)改善踝關(guān)節(jié)的靈活性以及增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌力，改善了患者的運(yùn)動(dòng)控制，研究[2，17-18]證明，踝關(guān)節(jié)周圍肌力的提高有利于增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。治療組在改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌力，提高步行能力的同時(shí)，通過(guò)平衡儀的平衡及本體感覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)采用閉鏈運(yùn)動(dòng)來(lái)控制身體在不穩(wěn)定的平面上維持平衡，甚至是控制重心移動(dòng)等訓(xùn)練后，其ATE值，總穩(wěn)定指數(shù)特別是閉眼狀態(tài)下顯著低于對(duì)照組和治療前（P＜0.05，P＜0.01）。同時(shí)治療組的 Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明改善患者的感覺(jué)輸入系統(tǒng)，提高患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及步行中的反應(yīng)能力，有助于患者提前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，同時(shí)預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，降低了再次損傷的概率[19]。PK252N治療中可以根據(jù)患者病情進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，包括幅度、負(fù)重區(qū)間、體位等，還可以根據(jù)患者的情況更加精確地設(shè)置穩(wěn)定極限，從而提供適合患者的訓(xùn)練，除此之外，娛樂(lè)性的游戲訓(xùn)練可以增加患者對(duì)訓(xùn)練的興趣。綜上所述，平衡儀訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的患者本體感覺(jué)治療有效，為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)治療提供了一個(gè)新思路。