微創(chuàng)復(fù)位術(shù)聯(lián)合加長型抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效觀察

張鑫，楊平

（慶陽市人民醫(yī)院 骨二科，甘肅 慶陽 745000）

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種臨床常見的髖部骨折，骨折部位狹窄，治療難度較及其骨折部位更大。老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者主要因摔倒、碰撞等低能量損傷引起，中青年患者主要因交通事故、高處墜落、生產(chǎn)事故等高能量直接暴力損傷導(dǎo)致?；颊叱：喜⒂衅渌课坏膿p傷，預(yù)后較差，死亡率約為15%左右[1]。且容易引起髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥，遺留后遺癥。患者有明顯的軟組織損傷、患處疼痛、出血、腫脹、失血性休克、粉碎性骨折等癥狀，通過CT檢查、X線檢查結(jié)合常規(guī)檢查可以明確診斷。臨床針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要采用手術(shù)治療，治療原則為修復(fù)和固定患處、糾正關(guān)節(jié)畸形、重建關(guān)節(jié)面、促進(jìn)受損部位功能恢復(fù)，積極防治并發(fā)癥[1]。髓內(nèi)釘、鋼板螺釘、帶鎖髓內(nèi)釘是臨床常用的固定方法，但是單純內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、移位等并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)。本文就微創(chuàng)復(fù)位術(shù)聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2015年6月在我院骨科接受治療的90例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，其中男59例，女31例，年齡為22-75歲，平均43.3歲。按受傷原因分為交通事故40例，突發(fā)摔倒16例，高處墜落26例，暴力砸傷5例，其他3例。按骨折類型分為開放性骨折17例，閉合性骨折73例。其中合并下肢骨折30例，腹部臟器損傷11例，合并顱腦損傷3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和參考組，每組各45例，兩組患者的性別、骨折類型、合并損傷、年齡等一般資料無顯著性差異P＞0.05，具有良好的可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥；②有明顯的腫脹、疼痛、出血等癥狀；③經(jīng)X線檢查為新鮮骨折；④所有患者自愿簽署知情同意書，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)；⑤所有患者意識(shí)清晰，對(duì)治療用藥無過敏反應(yīng)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口有嚴(yán)重感染不能進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定治療的患者；②陳舊性骨折患者；③有意識(shí)障礙、不能配合實(shí)驗(yàn)的患者。

1.2 治療方法

所有患者在入院后立即進(jìn)行X線檢查明確受損骨折的性質(zhì)、范圍、程度，記錄受損髓腔、骨干的范圍、長度，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的治療方案。90例患者中有7例患者先進(jìn)行急診手術(shù)，其余患者先進(jìn)行股骨踝牽引治療，對(duì)癥治療原發(fā)疾病、合并損傷。對(duì)開放性骨折患者給予徹底清創(chuàng)、消腫、止血，根據(jù)患者實(shí)際情況合理使用抗生素，將身體狀況調(diào)節(jié)至符合手術(shù)要求時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

試驗(yàn)組患者采用微創(chuàng)復(fù)位術(shù)聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉。健側(cè)下肢固定在支架上，患肢內(nèi)收15°，利用足固定器進(jìn)行牽引。利用X線機(jī)探測受損的骨折內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，旋轉(zhuǎn)患肢進(jìn)行手法復(fù)位，C型臂X線透視觀察復(fù)位效果。對(duì)直接通過手法不能復(fù)位的患者，取股骨大轉(zhuǎn)子后上方0.5 cm切口，充分暴露復(fù)位部位。利用斯氏針將塌陷的骨折部位頂住，外側(cè)用克氏針固定輔助復(fù)位。在C型臂X線機(jī)的透視下觀察骨折部位的復(fù)位效果，不滿意的重新調(diào)整位置，用復(fù)位鉗進(jìn)行維持固定，然后實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)。在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子體表向上做4 cm左右的縱行手術(shù)切口，將皮下組織、筋膜、血管、肌肉進(jìn)行逐層分離，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，置入導(dǎo)針到骨髓腔。然后沿著導(dǎo)針將空心鉆放入髓腔鉆孔，根據(jù)患者的骨折類型選擇合適的加長型抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘型號(hào)，輕輕將髓內(nèi)釘置入髓腔，進(jìn)行內(nèi)固定，X線透視觀察主釘插入深度。效果滿意后防置保護(hù)套筒，置入導(dǎo)針。然后用空心鉆打開骨皮質(zhì)，將螺旋刀片解鎖后通過套筒打入股骨頸內(nèi)，將螺旋刀片鎖定。利用瞄準(zhǔn)器將鎖定螺釘置入股骨頸內(nèi)，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇鎖定螺釘?shù)姆绞剑瑪Q上尾帽。徹底清洗患處，防治引流管，縫合切口，消毒，使用彈力繃帶進(jìn)行包扎。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，根據(jù)患者情況合理使用抗生素，定時(shí)換藥，做好并發(fā)癥防治工作。術(shù)后24 h開始引導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者收縮股四頭肌、踝關(guān)節(jié)，提高肌肉收縮力，促進(jìn)血液循環(huán)，降低感染率。術(shù)后第2天，引導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2周拆線，鼓勵(lì)患者練習(xí)行走、肌肉收縮、等長收縮訓(xùn)練，提高訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間。術(shù)后6周時(shí)開始抗阻力、負(fù)重訓(xùn)練，逐步恢復(fù)到受傷前關(guān)節(jié)功能。定期進(jìn)行復(fù)查，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，觀察和記錄患者的治療效果。對(duì)照組直接采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，方法同上，不進(jìn)行手法復(fù)位、斯式針輔助復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者的平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，隨訪一年，觀察兩組患者的治療總有效率、并發(fā)癥、平均骨折愈合時(shí)間。并發(fā)癥包括骨折部位移位、傷口感染、關(guān)節(jié)畸形、延遲愈合、慢性疼痛。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治愈：X線檢查顯示骨折部位完全愈合，功能恢復(fù)正常，無并發(fā)癥；顯效：X線檢查顯示骨折部位恢復(fù)情況良好，可以正?；顒?dòng)，但是有疼痛感、不適感；有效：X線檢查顯示骨折部位有所恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)及下肢部分功能受限；無效：X線檢查顯示骨折損傷面無愈合現(xiàn)象，患者疼痛明顯，活動(dòng)嚴(yán)重受限?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

處理所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17.0，以%表示，用 χ2計(jì)算器進(jìn)行檢測；（±s）用 t計(jì)算器進(jìn)行檢測，以（P＜0.05）代表兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于參考組，（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

平均住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 45 56.5±11.2 128.9±41.9 16.5±4.3參考組 45 82.7±22.4 233.0±62.1 21.3±6.2 t - 7.0179 9.3217 4.2675 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組類 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 總有效率、平均骨折愈合時(shí)間

經(jīng)過隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的平均骨折愈合時(shí)間為（92.5±10.2）d，參考組患者的平均骨折愈合時(shí)間為（139.2±26.6）d。試驗(yàn)組患者的治療總有效率（93.33%）明顯高于參考組（82.22%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療總有效率對(duì)比[n（%）]

2.3 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥

一年后隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥3例（6.67%），參考組出現(xiàn)并發(fā)癥10例（22.22%）試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一類臨床常見的骨折類型，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折部位狹窄，且承受著全身主要的壓力，增加了治療的難度。以往主要采用保守牽引方法治療，但是對(duì)于沒有韌帶附著的損傷部位就不能進(jìn)行有效的恢復(fù)，牽引力度因人而異。容易出引起骨折移位、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，患者的治療效果的滿意度低。手術(shù)治療是目前治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要治療方法，PFNA內(nèi)固定術(shù)減少了對(duì)股外側(cè)肌群的剝離范圍，順應(yīng)生物力學(xué)的特點(diǎn)，縮短了患者的手術(shù)時(shí)間，將低術(shù)中出血量，提高了固定的效果[2]。保護(hù)了受損部位的正常組織，對(duì)提高治療效果和減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要作用。加長型PFNA直接置入髓腔，可以起到承接外力及增加對(duì)骨折部位壓力的雙重作用。連接了股骨頭和股骨頸，對(duì)粉碎性骨折、近端多部位骨折也同樣適用。螺旋刀片可以提高穩(wěn)定性，當(dāng)值出現(xiàn)髖內(nèi)翻、股骨頭旋轉(zhuǎn)的作用。但是一般股骨下轉(zhuǎn)子骨折損傷后骨折部位有移位、旋轉(zhuǎn)畸形癥狀，不進(jìn)行復(fù)位就直接進(jìn)行內(nèi)固定治療會(huì)導(dǎo)致進(jìn)釘點(diǎn)位置偏移，影響內(nèi)固定效果，導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合、骨折部位移位等并發(fā)癥，降低了治療效果[3-5]。所以，利用斯式針、克氏針、復(fù)位鉗等微創(chuàng)復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位可以為內(nèi)固定術(shù)提供治療條件，使髓內(nèi)釘準(zhǔn)確的插入髓腔，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。減少對(duì)正常組織的剝離，保護(hù)受損部位的軟組織、血管，優(yōu)化內(nèi)固定效果，降低術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后引導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)受損部位的血液循環(huán)，加速骨折的愈合速度[6-8]。

本文中試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間明顯低于參考組，平均骨折愈合時(shí)間更短、總有效率更高、并發(fā)癥更低，說明微創(chuàng)復(fù)位術(shù)聯(lián)合加長型PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用加長型PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。內(nèi)固定聯(lián)合復(fù)位符合生物力固定原理，成角穩(wěn)定，損傷性小，可以減少對(duì)受損部位的正常組織的損傷，降低術(shù)后感染率，縮短了的患者骨折愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，提高了患者的生活質(zhì)量。配合術(shù)后功能訓(xùn)練可以降低并發(fā)癥，優(yōu)化治療效果。因此，建議股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用加長型PFNA聯(lián)合微創(chuàng)復(fù)位術(shù)治療，盡早康復(fù)。